田腾娃 郭玉莲
[摘要] 目的 觀察子宫内膜息肉（endometrial polyp，EP）合并不孕症患者宫腔镜术后三维超声参数，分析其对妊娠结局的预测价值。方法 选取2020年3月至2021年3月于永康医院进行检查的80例EP合并不孕症患者作为研究对象，所有患者均接受宫腔镜手术治疗，根据术后临床妊娠情况分为妊娠成功组（n=62）和妊娠失败组（n=18）。比较两组患者宫腔镜术后子宫内膜形态学特征（子宫内膜厚度、子宫内膜容积、子宫内膜形态分型）及子宫动脉与螺旋动脉血流动力学参数[搏动指数（pulsatility index，PI）、阻力指数（resistance index，RI），测量收缩期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）]，采用多因素Logistic线性回归分析超声参数与EP合并不孕症患者妊娠失败的关系。结果 两组患者年龄、不孕症类型、不孕症病程、子宫内膜形态分型比较，差异均无统计学意义（P>0.05），妊娠成功组子宫内膜厚度、子宫内膜容积均显著大于妊娠失败组（P<0.05），妊娠成功组子宫动脉及螺旋动脉的PI、RI均显著低于妊娠失败组（P<0.05），PSV显著高于妊娠失败组（P<0.05）。Logistic回归分析结果显示，子宫内膜厚度，子宫动脉PI、RI、PSV，螺旋动脉PI、RI、PSV均为EP合并不孕症患者妊娠失败的独立影响因素（P<0.05）。结论 EP合并不孕症患者宫腔镜术后三维超声参数与妊娠结局有关，其中子宫内膜厚度及子宫动脉、螺旋动脉血流动力学参数是妊娠失败的独立影响因素，对妊娠结局的预测具有一定的价值。
[关键词] 子宫内膜息肉；
不孕症；
妊娠结局；
三维超声
[中图分类号] R711.7 [文献标识码] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.17.009
Predictive value of three-dimensional ultrasound parameters for postoperative pregnancy outcome in patients with endometrial polyps combined with infertility
TIAN Tengwa， GUO Yulian
Department of Special Inspection， Yongkang Hospital， Yongkang 321300， Zhejiang， China
[Abstract] Objective To investigate the predictive value of three-dimensional ultrasound parameters after hysteroscopy in patients with endometrial polyp （EP） combined with infertility and to analyze their predictive value for pregnancy outcome. Methods A total of 80 patients with EP combined with infertility examined in Yongkang Hospital from March 2020 to March 2021 were selected for the study. All patients were treated with hysteroscopic surgery and were divided into a successful pregnancy group （n=62） and a failed pregnancy group （n=18） according to their clinical pregnancy status after surgery. The endometrial morphological characteristics （endometrial thickness， endometrial volume， and endometrial morphology classification）， hemodynamic parameters of uterine artery and spiral artery [pulbeat index （PI）， resistance index （RI）， and peak systolic velocity （PSV）] were compared between the two groups after hysteroscopy. Multi-factor Logistic linear regression was used to analyze the relationship between ultrasound parameters and pregnancy failure in patients with EP combined with infertility. Results Compared with the age， type of infertility， duration of infertility and endometrial morphological typing of the two groups， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The endometrial thickness and endometrial volume were significantly greater in the successful pregnancy group than those in the failed pregnancy group （P<0.05）. The PI and RI of both uterine and spiral arteries were significantly lower in the successful pregnancy group than those in the failed pregnancy group （P<0.05）， and the PSV was significantly higher in the failed pregnancy group （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that endometrial thickness， uterine artery PI， RI， PSV， spiral artery PI， RI， PSV were independent influencing factors of pregnancy failure in EP patients with infertility （P<0.05）. Conclusions Three-dimensional ultrasound parameters after hysteroscopy in patients with EP combined with infertility are associated with pregnancy outcome， with endometrial thickness and uterine artery and spiral artery haemodynamic parameters being independent influences on pregnancy failure and valuable in predicting pregnancy outcome.
[Key words] Endometrial polyp; Infertility; Pregnancy outcome; Three-dimensional ultrasound
子宫内膜息肉（endometrial polyp，EP）以子宫内膜过度增生引起的宫腔单个或数个光滑突出为特征，临床表现以阴道不规则流血为主，可引起不孕。目前EP临床治疗以宫腔镜下息肉摘除术为首选，但EP合并不孕症患者的妊娠成功率受到子宫内膜环境等诸多因素的影响，术后子宫内膜恢复程度不一，可能导致不同的妊娠结局[1]。既往研究发现，子宫内膜容受性是影响胚胎成功着床的重要条件，因此评估子宫内膜容受性状态，对于预测EP合并不孕症患者妊娠结局、指导临床治疗具有重要意义[2]。评估子宫内膜容受性的标准方法是内膜活检，但其属于侵入性检测手段，不适合作为日常检测评估手段[3]。三维超声可反映子宫内膜形态学、血流动力学特征，进而评估子宫内膜容受性状态，且其作为无创性影像学手段，具有重复性，可为评估子宫内膜功能、预测不孕症患者妊娠结局提供参考[4]。本研究旨在分析不同妊娠结局EP合并不孕症患者三维超声参数差异，评估三维超声参数对EP合并不孕症患者妊娠结局的预测价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年3月至2021年3月于永康医院进行检查的80例EP合并不孕症患者作为研究对象，所有患者均接受宫腔镜手术治疗，根据术后临床妊娠情况分为妊娠成功组（n=62）和妊娠失败组（n=18）。纳入标准：①符合EP诊断标准[5]；
②符合不孕症诊断标准[6]；
③接受宫腔镜下息肉摘除术；
④术后恢复良好，无严重并发症；
⑤术前1年内无促排卵药物、激素类药物用药史；
⑥无既往盆腔手术史；
⑦临床资料及随访信息完整。排除标准：①存在器质性盆腔粘连等其他子宫疾病；
②存在输卵管病变；
③存在内分泌疾病、免疫系统疾病；
④卵巢功能异常。两组年龄、不孕症类型、不孕症病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经永康医院伦理委员会审查通过（伦理审批号：LL202203）。
1.2 方法
两组均实施宫腔镜下息肉摘除术。给予硬膜外麻醉，扩张宫颈，宫腔镜探查内膜息肉位置、直径、数量，采用环形电极自远及近切除，切除深度约3mm，切除组织送活检。比较两组患者宫腔镜术后子宫内膜形态学特征（子宫内膜厚度、子宫内膜容积、子宫内膜形态分型）及子宫动脉与螺旋动脉血流动力学参数[搏动指数（pulsatility index，PI）、阻力指数（resistance index，RI），测量收缩期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）]。
1.2.1 三维超声检查 术后下次月经周期第6天进行检查，采用美国GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断系统，阴道三维容积探头，型号RIC-5-9-H，频率6.0MHz。检查前排空膀胱，取截石位，先行常规二维超声扫描，观察子宫内膜形态、超声类型、厚度；
开启3D键，行子宫内膜三维成像，调节容积取样框，使其尽可能容纳内膜，容积角度120°，行容积扫描，获取子宫内膜容积数据，选择形态显示最佳的平面作为参考平面，采用实质器官计算机辅助分析，多角度旋转，切面间角度设置为30°，宫底部和宫颈内口间子宫肌层、内膜交界处作为勾画范围，手动勾画各切面内膜轮廓，勾画完成后，系统自动计算內膜容积数据；
子宫矢状面扫描，测血流参数，获取子宫动脉彩色显像，分别于子宫体、子宫颈两侧，以及子宫内膜与肌层交界处取样，获取5个连续波形图，采用内置软件读取PI、RI，测量PSV，各数据均测量3次取平均值。
1.2.2 子宫内膜超声形态分型 参照Gonen分型标准[7]进行评估，A型：外层、中部强回声，内层暗区或2低回声，宫腔中线回声不明显；
B型：中部孤立回声，宫腔中线回声不明显；
C型：均质强回声，无宫腔中线回声。
1.2.3 妊娠结局追踪[8] 追踪至术后12个月，超声可观察到卵黄囊、妊娠囊判定为临床妊娠，否则为妊娠失败。
1.2.4 子宫动脉及内膜息肉影像学检查 子宫动脉的PI、RI、收缩期峰值流速/舒张期流速是反映子宫动脉血管床阻力的指标，可间接反映局部组织的血液灌注情况。子宫动脉的多普勒频谱特征随年龄、月经周期和孕程而变化。妊娠期子宫动脉走行逐渐变直，血流量随妊娠进展而增加，血流阻力由高逐渐变低，舒张期流速增加，见图1A。经阴道二维、三维超声诊断子宫内膜息肉图特点见图1B、C。二维超声单发子宫内膜息肉表现为宫腔内不均匀增强回声团，呈水滴状，与正常内膜界限清晰，见图1B。
1.3 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（
）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析EP合并不孕症患者宫腔镜术后妊娠失败的影响因素，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 EP合并不孕癥患者宫腔镜术后妊娠失败的单因素分析
两组患者年龄、不孕症类型、不孕症病程、子宫内膜形态分型比较，差异均无统计学意义（P>0.05），妊娠成功组子宫内膜厚度、子宫内膜容积均显著大于妊娠失败组（P<0.05），妊娠成功组子宫动脉及螺旋动脉的PI、RI均显著低于妊娠失败组（P<0.05），PSV均显著高于妊娠失败组（P<0.05），见表1。
2.2 EP合并不孕症患者宫腔镜术后妊娠失败的多因素分析
Logistic回归分析显示，子宫内膜厚度，子宫动脉PI、RI、PSV，螺旋动脉PI、RI、PSV均为EP合并不孕症患者妊娠失败的独立影响因素（P<0.05），见表2。
3 讨论
EP可致受精卵着床失败而引起不孕，临床治疗以宫腔镜下息肉摘除术为主，其创伤小、不破坏子宫结构，对改善患者妊娠结局有一定意义[9]。EP合并不孕症患者宫腔镜术后妊娠结局受到诸多因素的影响，其中最关键的因素是子宫内膜容受性及胚胎着床的综合状态[10]。根据既往研究，子宫内膜容受性差是妊娠失败的影响因素之一[11]。
子宫内膜活检是临床评估内膜容受性的常规手段，但其属创伤性操作，不适用于日常检查。三维超声以其无创、分辨率高、价廉、可重复等优势，在不孕症患者的临床诊断、评估中的价值逐渐凸显[12]。经阴道三维超声可反映子宫内膜形态学特征，子宫及内膜血流情况。子宫内膜为子宫内侧壁的黏膜结构，呈周期性生理变化，可为胚胎着床创造环境。若子宫内膜厚度较薄，则子宫内膜容受性降低，受精卵难以植入，导致妊娠失败[13]。本研究结果显示，妊娠成功组的子宫内膜厚度、子宫内膜容积均大于妊娠失败组，与既往研究一致[14]，提示EP合并不孕症患者宫腔镜术后子宫内膜厚度、容积对妊娠成功率有一定影响。但本研究结果显示EP合并不孕症患者子宫内膜形态对妊娠结局无明显影响，考虑其原因可能是由于子宫内膜在激素作用下，间质和腺体发育相对成熟，对胚胎植入窗口期几乎无影响。
子宫内膜发育需要充足的血液供应，故动脉及内膜血流状况对子宫内膜容受性有重要影响。子宫动脉自髂内动脉至子宫侧缘，供养子宫内膜基底层，受激素变化的影响较小[15]。螺旋动脉为子宫动脉在内膜功能层的螺旋状小动脉，其管径形态受激素水平影响较大，在月经周期中，螺旋动脉可发生一系列生理改变[16]，因此子宫动脉及螺旋动脉血流动力学特征可反映子宫内膜的状态。本研究结果显示，妊娠成功组患者子宫动脉与螺旋动脉PI、RI均显著低于妊娠失败组，PSV均显著高于妊娠失败组，表明子宫动脉与螺旋动脉血流动力学参数与患者妊娠结局有关。三维超声血流动力学参数可反映子宫动脉和螺旋动脉的血流状态，动脉血流状况差，不适合胚胎着床。妊娠正常状态下，螺旋动脉扩张，动脉阻力减小，以适应胚胎部位血液供应需求，动脉扩张不良则不利于胚胎着床，妊娠失败率提高[17]。多元线性回归分析显示，子宫内膜厚度、子宫动脉PI、RI、PSV，以及螺旋动脉PI、RI、PSV均为EP合并不孕症患者妊娠失败的独立影响因素，证实通过三维超声检测子宫内膜厚度及子宫动脉、螺旋动脉血流动力学参数，可在一定程度上预测EP合并不孕症患者的妊娠结局。
综上所述，EP合并不孕症患者宫腔镜术后三维超声参数与妊娠结局有关，检验宫腔镜术后监测子宫内膜厚度及子宫动脉、螺旋动脉血流动力学参数，评估子宫内膜容受性，辅助预测妊娠结局，为不孕症的临床评估和干预提供依据。
[参考文献][1] 王芳， 柯雪. 宫腔镜检查对不孕患者宫内异常超声影像的诊断价值分析[J]. 四川医学， 2019， 40（7）： 739–742.
[8] 白晓慧， 梁碧荣， 杨建享， 等. 三维能量多普勒超声对不孕症薄型子宫内膜容受性的诊断价值[J]. 中国妇幼健康研究， 2020， 31（3）： 360–364.
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