秦玉强 李镇杰 韦柳兴 韦高猛
【关键词】 局麻；
经皮肾镜碎石取石术；
强直性脊柱炎；
上尿路结石；
负压吸引
中图分类号：R682.3 文献标志码：B DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.04.017
经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已被公认为解决复杂性上尿路结石的首选治疗方法［1］，传统PCNL术麻醉方式为椎管内麻醉或气管内插管全身麻醉［2］，现报道1例右侧输尿管上段结石并右肾重度积脓患者，其合并有强直性脊柱炎、双侧髋关节融合、两肺多发肺大疱等基础疾病，传统麻醉下行手术治疗风险高，经采用局麻免逆行插管并持续负压吸引下行PCNL术，效果肯定，可作为特殊类型上尿路结石治疗的有益补充，为临床工作提供借鉴。
1 病例介绍
男性患者，64岁，因“右侧腰部疼痛10月余，再发加重1周”于2021年8月27日收住院。患者10个多月前开始出现右侧腰部疼痛，呈隐胀痛，无明显尿频、尿急、尿痛等症状，当时未予特殊治疗，1周前以上症状明显加重，并伴有畏寒、发热、咳嗽及胸闷症状而来我院就诊。既往有30余年的强直性脊柱炎病史及10余年的肺气肿病史。入院完善检查，生化检测：白蛋白24.6 g/L，肌酐82.0 μmol/L，钠离子129.90 mmol/L，氯离子93.00 mmol/L；
尿沉渣定量及尿常规：白细胞+3/LP，白细胞37 630.50/μL，细菌2358.10/μL；
血常规及超敏C反应蛋白测定：白细胞10.37×109/L，红细胞2.27×1012/L，血红蛋白68 g/L，超敏C反应蛋白170.44 mg/L。肺功能检查显示肺部极重度通气功能障碍，结合术前CT（图1、图2、图3），入院诊断：右侧输尿管上段结石梗阻并右肾重度积脓；
强直性脊柱炎并双侧髋关节融合；
慢性支气管炎肺气肿并两肺多发肺大疱形成；
重度呼吸衰竭；
低蛋白血症；
中度贫血；
尿路感染；
低氯、低钠血症。入院后给予右肾穿刺引流和抗感染、改善贫血及营养、纠正电解质紊乱等治疗，术前复查血常规及超敏C反应蛋白测定：白细胞6.36×109/L，红细胞3.18×1012/L，血红蛋白81 g/L，超敏C反应蛋白85.80 mg/L。生化检测：白蛋白29.1 g/L，肌酐47.00 μmol/L。尿沉渣定量：白细胞5.60/μL，细菌34.10/μL。患者经上述治疗后右肾及尿路感染已明显控制，右肾穿刺造瘘持续引流量均在1000 mL以上，且引流尿液澄清，肌酐正常，右肾功能良好，手术解除结石梗阻后，右肾功能经后续治疗可逐渐恢复，考虑患者远期生活质量，拟行PCNL术。但经麻醉科会诊后认为患者肺大疱并呼衰，有插管全麻禁忌证，且强直性脊柱炎有椎管内麻醉禁忌证。同时，患者脊柱明显弯曲畸形及双侧髋关节融合，无法截石位逆行置管。经综合评估后考虑在局麻下免逆行插管全程负压吸引下行PCNL术。具体手术步骤：患者直接取左侧卧位，常规消毒、铺巾。经肾造瘘管注水使肾积水扩张，超声定位确定穿刺点及穿刺方向，用1%盐酸利多卡因局部浸润麻醉深度达肾包膜区域。在超声引导下用18 G穿刺针穿刺至皮肾距离最薄处肾盏，导入导丝后采用一步扩张法置入Y型负压吸引鞘（图4），连接负压吸引管，入镜后找到肾盂并向下探查，见到结石后开启负压吸引，导入气压弹道碎石杆后碎石并吸石，较大结石可用异物钳夹出。碎石完毕，常规置入双J管内引流（双J管近端連丝线并经皮肾通道置于体外，方便拔除），放置肾造瘘管并固定。手术耗时35 min，麻醉效果好，术中出血约5 mL，术后患者症状明显缓解，复查平片（图5）未见明显结石残留，术后2天拔除肾造瘘管及双J管并出院。一个月后回访，患者一般情况良好。
2 讨 论
PCNL术中为防止结石向远端移位及制造人工肾积水，多数术者术前均采取患侧输尿管逆行置入导管。在麻醉的选择上，大多则选用全麻或椎管内麻醉。然而，传统麻醉下术前的准备时间较长且较严格，麻醉对患者心、肺等功能要求也较高。现国内一些学者尝试局麻下行PCNL术并取得良好的效果［3-5］，认为与传统麻醉下PCNL术相比其具有如下优势：①降低了麻醉对心肺功能的影响，心肺功能水平低的患者也能行手术治疗；
②术中取体位方便，患者容易配合；
③减少麻醉及手术时间，减少麻醉相关并发症发生；
④无须禁饮禁食，患者恢复快，缩短住院时间；
⑤减少治疗费用。PU等［6］在一项系统回顾及荟萃分析中也认为局麻较全麻具有安全性较高、手术时间短、术后恢复快等优势。本例患者入院后一般情况较差，且合并有强直性脊柱炎，使椎管内麻醉困难或不可能。强直性脊柱炎患者因脊柱严重变形，纵韧带广泛钙化，使椎管内麻醉操作难度大，穿刺失败率高，且易损伤脊髓及引发硬膜外血肿等危险，被认为是椎管内麻醉的禁忌证［7-8］。同时，该患者合并有慢支及多发肺大疱，肺极重度通气功能障碍，若选择气管插管全麻可能会出现肺大疱破裂导致气胸、肺通气功能障碍而诱发低氧血症等意外，造成生命危险［9］。因此，对于该患者而言局麻更安全、有效，也是唯一的麻醉选择方式。此外，患者双侧髋关节融合，无法截石位，只能选择免逆行置管，但术中我们在Y型负压吸引鞘的辅助下能顺利碎石清石，避免结石向输尿管远端飘移。赖德辉等［10］认为，PCNL术时肾盂内维持低压的环境可较有效避免结石碎粒飘移，减少残石，并可明显减少尿源性脓毒血症、菌血症等并发症的发生。
综上所述，局麻免逆行插管负压吸引下行PCNL术简单、安全，治疗效果好，且对心肺功能要求不高，可作为特殊类型上尿路结石治疗的有益补充。
参 考 文 献
［1］ 陈上保，李伟民，吴树辉.硕通组合镜与经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性肾结石对比研究［J］.右江医学，2019，47（5）：352-355.
［2］ 倪娟.经皮肾镜取石术的临床麻醉相关问题研究进展［J］.重庆医学，2018，47（26）：3453-3457.
［3］ 杨航，王庆堂，邓超雄，等.局麻下微创经皮肾穿刺钬激光碎石治疗肾结石［J］.临床泌尿外科杂志，2006，21（10）：738-739，742.
［4］ 李健，王浩，王奎海，等.局麻下经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石效果观察［J］.人民军医，2017，60（11）：1096-1098.
［5］ 王永胜，李程，罗家宇，等.局麻下微创经皮肾镜取石术治疗肥胖合并高危因素的肾、输尿管上段结石［J］.临床泌尿外科杂志，2019，34（2）：141-143.
［6］ PU C X， WANG J， TANG Y， et al.The efficacy and safety of percutaneous nephrolithotomy under general versus regional anesthesia：a systematic review and meta-analysis［J］.Urolithiasis，2015，43（5）：455-466.
［7］ HYDERALLY H A.Epidural hematoma unrelated to combined spinal-epidural anesthesia in a patient with ankylosing spondylitis receiving aspirin after total hip replacement［J］.Anesth Analg，2005，100（3）：882-883.
［8］ 唐小平，周慶.强直性脊柱炎硬膜外阻滞并发硬膜外血肿一例［J］.华北国防医药，2009，21（3）：32-32.
［9］ 胡运洁，张璐，姜睿，等.局麻下肺大疱引流术治疗重症肺大疱［J］.临床外科杂志，2018，26（6）：441-442.
［10］ 赖德辉，盛明，李名钊，等.负压清石鞘在经皮肾镜治疗结石梗阻性脓肾中的应用［J］.中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2019，13（1）：15-19.
（收稿日期：2022-03-05 修回日期：2022-05-24）
（编辑：梁明佩）
猜你喜欢上尿路结石强直性脊柱炎局麻基于数据挖掘对上尿路结石的中医用药规律及治疗思路探究中国医药导报(2016年31期)2017-02-28CT值在上尿路结石中的临床应用研究中国当代医药(2016年30期)2017-01-07多序列联合应用MRI检查在早期强直性脊柱炎骶髂关节病变的诊断价值中国实用医药(2016年29期)2016-12-26沙利度胺治疗强直性脊柱炎的疗效分析中国实用医药(2016年23期)2016-12-26护理路径在局麻下PCLN健康宣教中的应用研究西南国防医药(2016年7期)2016-12-01强直性脊柱炎X线特点与发病年龄和HLA—B27的关系中国实用医药(2016年25期)2016-11-03关于益赛普联合来氟米特治疗强直性脊柱炎的临床分析中国实用医药(2016年7期)2016-03-17腹股沟斜疝在局麻下行无张力修补术后疗效观察中国卫生标准管理(2015年14期)2016-01-15新生儿唇裂局麻下行手术治疗的可行性分析中国医疗美容(2015年2期)2015-07-19微通道经皮肾镜取石术治疗上尿路结石合并肾积脓的临床疗效中国现代医生(2015年8期)2015-04-17