林菊 林乐清 景云烟 王辉 姚白雪
脓毒性休克是临床常见的危急重症，伴有严重的循环障碍及细胞代谢紊乱，病死率高，对患者生命安全造成严重影响[1]。临床针对脓毒性休克主要采用液体复苏治疗，在短时间内完成液体复苏治疗可有效改善患者的血流动力学和组织灌注，降低病死率，但过量的液体会进一步加重患者容量负荷，引发肺水肿和心力衰竭，影响患者预后，增加病死率[2]。射血分数保留型心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）患者存在心脏舒张功能不全和组织灌注不足等情况[3]。当脓毒性休克患者合并HFpEF时，对体液过负荷耐受能力较差。因此，这类患者在临床液体复苏治疗过程中更需精准地管理液体容量，以提高治疗效果、减少并发症[4]。重症超声的优点有无创伤、无辐射、成本低廉，能够连续监测患者血流动力学变化情况，并可适时调整液体入量和速度，对患者进行精细化、全方位管理，在重症医学研究中应用广泛[5]。本研究探讨重症超声对脓毒性休克合并HFpEF患者液体复苏的价值，现将结果报道如下。
1.1 对象 选择2019年1月至2021年12月杭州师范大学附属医院收治的脓毒性休克合并HFpEF患者60例，采用随机数字表法分为重症超声指导下的液体复苏患者（观察组）和常规方法的液体复苏患者（对照组），各30例。观察组男19例，女11例，年龄30~80（63.60±13.01）岁，体重指数（body mass index，BMI）17.2~26.8（21.30±3.02）kg/m2，平均急性生理与慢性健康评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）为17~34（23.27±3.22）分，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）为50%~65%[（57.60±4.71）%]；
对照组男17例，女13例，年龄31~79（64.63±12.03）岁，BMI 18.9~27.6（22.03±2.55）kg/m2，APACHEⅡ为15~29（22.60±3.49）分，LVEF为50%~65%[（58.93±4.03）]%。两组患者性别、年龄、BMI、APACHEⅡ评分和LVEF比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：均符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》和《2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南》有关HFpEF、脓毒症休克诊断标准[6-7]；
年龄18~80岁；
首次确诊脓毒性休克。排除标准：肝、肾功能严重不全；
妊娠或哺乳期；
恶性肿瘤；
不能进行超声检查；
近6个月接受心脏手术；
合并血液系统、免疫性疾病。本研究经本院医学伦理委员会批准[批准文号：2021（E2）-HS-088]，患者家属均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 液体复苏治疗 两组患者均持续监测心率、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、中心静脉压（central venous pressure，CVP）。按照《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》推荐方案治疗[8]，包括液体复苏治疗及应用血管活性药物去甲肾上腺素[远大医院（中国）有限公司，国药准字：H42021301]，多巴酚丁胺（山东方明药业集团股份有限公司，国药准字：H20053296）。观察组在重症超声指导下行液体复苏治疗。采用美国索诺声床旁超声检测仪（S-ICU型，相控阵探头，探头频率1～5 MHz）行重症超声检查，测量心脏指数（cardiac index，CI）、左心室流出道血流速度时间积分（ventricular outflow tract blood flow，VTI），测量下腔静脉宽度、下腔静脉随呼吸变化的最大径（maximum diameter of inferior vena cava，IVCmax）和最小径（minimun diameter of inferior vena cava，IVCmin），测量3次取平均值，根据公式计算下腔静脉变异度（inferior vena cava variability，IVCV），IVCV＝（IVCmax-IVCmin）/IVCmax×100%。根据下腔静脉宽度、IVCV评估患者容量状态。当IVCV≥18%时进行液体复苏治疗，治疗过程中结合患者心功能情况，评估补液速度及补液量，液体复苏期间行重症超声检查，当下腔静脉充盈固定且直径＞2 cm、IVCV＜18%或肺部超声检查出现肺间质综合征的超声表现时终止液体复苏[9-10]。对照组根据MAP、CVP等临床指标指导液体复苏治疗，CVP＜8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）则积极补液；
CVP＞15 mmHg则限制补液，并予适当利尿；
CVP 8～15 mmHg则保持观察，暂不予干预。治疗过程中密切监测心率、血乳酸等，随时调整补液速度，达到复苏目标值后终止液体复苏。复苏目标值为MAP≥65 mmHg、CVP 8～12 mmHg、尿量＞0.5 mL-1·kg-1·h-1，中心静脉血氧饱和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）≥70%。两组患者在液体复苏期间，如MAP＜65 mmHg时需静脉泵注去甲肾上腺素，使MAP数值维持在65 mmHg以上；
ScvO2＜70%时则需要给予多巴酚丁胺强心治疗，使ScvO2≥70%。
1.2.2 血流动力学与组织灌注指标监测 分别于复苏前、复苏6 h、复苏24 h采用荷兰PHILIPS IntelliVue MP 50监测仪比较两组患者的心率、MAP、CVP、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。采集两组患者的中心静脉血0.5 mL，使用美国IL公司GEM3000血气分析仪检测上述时间点的ScvO2和血乳酸。
1.2.3 心功能指标检测 分别于复苏前、复苏24 h、复苏48 h、复苏72 h采集两组患者静脉血3 mL，于3 000 r/min，4℃离心15 min，取上清液，使用日本东曹AIA-2000全自动免疫分析仪检测血清脑钠肽水平。两组患者均采用床旁超声检测仪测量CI和VTI。
1.2.4 液体总摄入量、血管活性药物使用量、肺水肿发生率、ICU停留时间、28 d病死率统计 统计两组患者在复苏启动到终止液体复苏期间液体总摄入量及血管活性药物使用量，其中液体总摄入量包括晶体液乳酸钠林格液（浙江天瑞药业有限公司，国药准字：H20033783）、0.9%氯化钠注射液（杭州民生药业股份有限公司，国药准字：H33021575）和胶体液人血白蛋白（Baxalta US In，批准文号：S20181007）、血浆、红细胞悬液等；
血管活性药物包括去甲肾上腺素和多巴酚丁胺。根据痰液性质、床边X线胸片及重症超声检查判断肺水肿情况，并统计肺水肿发生率。统计两组患者进入至转出ICU或死亡的天数（ICU停留时间）及入组至28 d内的病死情况。
1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，比较采用秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者血流动力学与组织灌注指标比较复苏前两组患者心率、MAP、CVP、SpO2、ScvO2和血乳酸比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组患者复苏6、24 h MAP、CVP、SpO2和ScvO2水平均高于对照组，心率和血乳酸均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。观察组复苏6、24 h MAP、CVP、SpO2、ScvO2水平均高于复苏前，复苏24 h后上述指标均高于复苏6 h，差异均有统计学意义（均P＜0.05），心率和血乳酸均低于复苏前，复苏24 h后上述指标均低于复苏6 h，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。
表1 两组患者血流动力学与组织灌注指标比较
2.2 两组患者心功能指标比较 复苏前两组患者脑钠肽、CI和VTI水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组患者复苏24、48、72 h脑钠肽水平均低于对照组，且均低于复苏前，CI和VTI水平均高于对照组及复苏前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。观察组患者复苏48、72 h脑钠肽水平低于复苏24 h，复苏72 h低于复苏48 h，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。观察组复苏48、72 h CI和VTI水平均高于复苏24 h，复苏72 h高于复苏48 h，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者心功能指标比较
2.3 两组患者复苏阶段液体总摄入量、血管活性药物使用量、肺水肿发生率、ICU停留时间和28 d病死率比较 观察组患者复苏阶段液体总摄入量、血管活性药物使用量、肺水肿发生率、ICU停留时间均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），两组患者28 d病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3至表4。
表3 两组患者复苏阶段液体总摄入量与血管活性药物使用量比较
表4 两组患者肺水肿发生率、ICU停留时间和28 d病死率比较
脓毒性休克是重症患者死亡的主要原因之一，病死率高达40%，严重威胁患者生命安全[11]。目前液体复苏是治疗脓毒性休克的主要措施，能够在一定程度上改善微循环，减轻全身炎症反应。当脓毒性休克患者合并HFpEF时，对体液过负荷耐受能力较差。若实施液体复苏过程中对液体摄入量把控不够精确，容易导致体液过负荷，进一步加重患者心脏前负荷、损伤心功能和加重器官组织缺氧，引发多器官功能衰竭，增加病死率[12]。因此，临床上进行液体复苏时，既要求能达到有效的复苏目标，又要求能同时兼顾心功能状态，减少急性肺水肿发生，降低不良事件发生风险。
有研究显示，SpO2、ScvO2和混合静脉血氧饱和度有明显相关性，能反映患者组织灌注状态[13]。CVP是指腔静脉和右心房交界处的压力值，能反映右心前负荷状态[14]。MAP水平能反映心脏功能及外周大动脉的阻力情况，水平过高或过低均对心脏造成一定损伤[15]。本研究结果显示，观察组复苏6、24 h MAP、CVP、SpO2和ScvO2水平均高于对照组，心率和血乳酸均低于对照组，提示重症超声指导下液体复苏能更有效地改善患者血流动力学和组织灌注指标，可能与精准液体复苏促进血管内渗透压恢复和改善心功能相关。重症超声以心肺交互为基础，结合心功能和IVCV来实现功能性血流动力学监测并实时做出反应，从而实现以目标为导向的超声评估，与吕立文等[16]、柯慧娟等[17]采用重症超声技术管理脓毒性休克患者能明显改善血流动力学指标的结果相符合。此外，本研究中观察组复苏24、48、72 h脑钠肽水平均低于对照组，CI和VTI水平均高于对照组，表明对于脓毒症休克合并HFpEF患者，采用重症超声指导液体复苏较常规方法进行液体复苏治疗在改善心脏功能方面的作用更佳。脑钠肽是利钠肽家族成员之一，是一个含有32个氨基酸的活性环状多肽，主要由心肌细胞分泌，特点是结构稳固、抗干扰性强。当心脏压力负荷增加或左心室功能受损时，脑钠肽可在短时间内大量表达，有效反映心功能情况[18]；
CI和VTI水平是判断心脏收缩功能情况的重要指标。在重症超声指导下进行液体复苏，通过采用超声心动图结合心肺检查结果，更能准确评估容量反应性及心脏功能，及时对容量反应阳性患者（IVCV≥18%）进行液体复苏治疗，还能防止体液过负荷对机体造成的不良反应。黄彪等[19]研究发现采用重症超声指导急性心力衰竭患者容量管理，可促进脑钠肽水平显著下降，与本研究结果相符合。
此外，观察组人均复苏阶段液体总摄入量、血管活性药物使用量、肺水肿发生率和ICU停留时间均低于对照组，与秦瑶等[20]、顾华杰等[21]的研究相符合。在脓毒性休克治疗中，恢复机体组织氧供和功能是液体治疗的关键环节，但液体治疗的前提是存在容量反应性及肺换气通气功能正常。当出现无容量反应性时需谨慎补液，此时补液极易造成血管外肺水增加，从而增加肺换气负担。采用重症超声指导液体复苏过程中，临床医师可根据患者不同时间点的监测情况及时调整液体输入量，避免发生体液过负荷；
此外，采用重症超声能够有效、准确地获取完整的血流动力学参数，及时判断患者是否具有（潜在）容量反应性及对液体的耐受情况，有助于提供全方位、科学的血管活性药物管理。两组患者28 d病死率比较差异无统计学意义，可能和选取样本量较小有关，有待未来进一步的大样本研究。
综上所述，重症超声指导脓毒性休克合并HFpEF患者进行液体复苏要优于常规方法进行液体复苏，在改善血流动力学、组织灌注及心功能方面更加有效，并且能明显缩短患者ICU停留时间，减少液体总摄入量，有效降低肺水肿发生率，预后效果良好，值得进一步临床推广应用。
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