谭子屹 王鼎 余涛 薛汉荣
“酸苦涌泄”出自《素问·阴阳应象大论》，原文曰：“气味，辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”中医药院校“十二五”规划教材《内经选读》对此注释为“酸主收，又依春生木性而上涌，苦主泻下，又炎上作苦，故酸苦为阴而有涌泄之用；
涌泄泛指呕吐泄泻”[1]。笔者认为此种解读虽有一定意义，但仍欠妥当，且大大降低其临床价值，实在可惜。再结合现实背景，人们的衣食住行等生活方式亦发生改变，贪凉饮冷、嗜食肥甘厚腻、酒肉海鲜、运动减少等都增加了痰的来源，导致与痰密切相关的慢性复杂性疾病发病率不断上升[2]，对人类健康水平及生命产生极大威胁。因而，痰的诊治对现代诸多慢性疾病、疑难杂症有着重要指导意义，而历代以来，各家治痰之法虽多，但从“酸苦涌泄”论述其治痰作用甚少。本文依据《黄帝内经》原文及古今医家见解进一步解析“酸苦涌泄”，再从理论角度探索其治痰作用，为“痰”的治疗提供新思路，丰富临床应用。
1.1 古今医家之见唐代王冰注解为“酸收苦泄，故涌泄为阴”。明代张景岳注“此言五味之阴阳也，辛散甘缓，故发肌表；
酸收苦泄，故为吐泻”。对于“涌泄”的认识[3]，从“涌是吐、泄是泻”之说甚多，代表医家有王冰、吴崑等；
有医家提出作偏义词解，仅指“涌”（呕吐）或“泄”（泻下）；
有医家[4]认为“泄”是向下的趋势，不单指泻下；
有医家认为是指泻下之状，涌为泄之势（如泻下如涌或泻利不止之状）；
亦有医家指出“涌”作“通”解。党思捷等[5]认为辛甘为气属阳，酸苦为味属阴，酸不仅能收亦能涌泄，不可拘泥于收、涩之用。王茹燕等[6]认为苦味药物具有“清上趋下”的作用。赵祖文[7]提出依文章句式结构，药物气味之气当指“壮火”“少火”，味指“辛甘酸苦”。黄景[8]认为气味辛甘属阳，具有发散作用者属阳；
气味酸苦属阴，具有涌泄作用者属阴。何雷等[9]认为药物气与味俱在，不可仅言味而不言气，故其“阴阳”应理解为味所载气的阴阳。骆洪道[10]认为酸苦指药味，属阴，涌泄指药味作用于机体产生的反应，属阳；
酸与苦既有涌的作用，又有泄的作用。姜建国[11]理解为辛甘属气阳，酸苦属味阴。周新益等[12]提出酸味药具有代表性的收敛、固涩之用仅是一方面，还有涌泄之用如涌吐痰涎、行气散结、活血化瘀、利水消肿、消食化积等。对酸、苦为何能涌泄，张志聪作出解释：“苦主泄下，而又炎上作苦。酸主收降，而又属春生之木味。皆能上涌而下泄，故酸苦涌泄为阴也。”高士宗亦作出解释：“气味辛甘，从中达外，主能发散，故为阳；
味酸苦，从中上下，主能涌泄，故为阴。”
1.2 笔者之见笔者基于诸多医家对“酸苦涌泄为阴”的认识，再从以下四个方面阐述。
一是从原文内容，结合该句节选自的篇目、段落与前后句分析。此重点是讲药食气味、作用与阴阳属性的划分，气、味二者概念不同作用也不同，药食既含味又含气，气、味综合决定了药食的基本作用，但其作用的表达有显性、隐性之分，这取决于药食所处环境（即起效时人体的内外环境）的不同，即表达时有用其味，有用其气，也有气、味皆用。如大黄在肠道积滞、大便不通的情况下，味胜于气，取其苦味所决定的泻下作用，此时味的作用表达呈显性，作为该药的主要功效发挥作用，而气的作用此时则隐藏起来。因此，辛、甘、酸、苦四者为属阴之味，亦含属阳之气，但此时重在味，取味不取气，再将辛、甘、酸、苦四者进行阴阳划分，辛甘味薄为阴中之阳，酸苦味厚为阴中之阴，参照物既定，则阴阳属性可分，故辛甘为阳，酸苦为阴。
二是从字义上分析。据其本义，“涌”指水由下向上冒出，“泄”指液体或气体排出。因此，置于药味背景下，笔者认为“涌”不可单作呕吐解，“泄”同样不可单释以泄泻，应引申为作用趋向，“涌”主上行和向外，“泄”指下行和向外。应用时具有诱导气机走势、调理气机，给邪出路使之排出体外的作用。如赤小豆、白芍味酸，有利水消肿之功效，张仲景之真武汤用白芍即取其利小便。攻邪派代表人物张子和对吐、下法的认识亦与此类似，其认为“上行者皆吐法”，而不仅仅指涌吐；
“催生、下乳……凡下行者皆下法也”而不局限于通便；
酸苦为主的三十六味涌吐药仅5味可涌吐，其余虽不可吐但为探引之法的引申运用[13]。关于辛、甘、酸、苦，笔者认为其四者是依据味之厚薄划分阴阳属性，其他如依五行、脏腑、气机升降沉浮等进行分属者并不在此列。其次，味的本义是滋味，通过口尝获得，但笔者认为此时味已被功能化，既包括了口尝所获，也包括了由味作用于人体后的反应推理而成。
三是联系其应用。在生活中有过食酸苦引发腹泻的病理现象，也有望梅生津即酸可引津上布的生理现象；
在临床运用中，张仲景之栀子豉汤服而探吐以清虚烦客热，乌梅丸之乌梅、黄连酸苦涌泄以泄热；
《温病条辨》中基于乌梅丸化裁而来的减味乌梅丸、连梅汤、椒梅汤等皆以酸苦涌泄以泄热；
鸡鸣散中用木瓜之酸、桔梗之苦从大便泄其微汗而不尽之寒湿邪气以治脚气。可知“酸苦涌泄”之用可体现在生理、病理、治法、方药等多个方面。
四是辩证分析。凡事应具体问题具体分析，酸具有收敛、固涩的作用，但不可形成思维定式，认为凡是酸味药即具有敛涩作用或认为酸仅有敛涩之用。同理，对于“酸苦涌泄”一词，亦不可使酸苦成为涌泄或涌泄成为酸苦的唯一标签。
经过对“酸苦涌泄为阴”的进一步认识，结合药味，“酸苦涌泄”可作为遣方用药之法。既如此，是否可用于治痰呢？有人提出“酸苦涌泄为阴”之“阴”似与“痰”为阴邪相悖，笔者认为并无矛盾，二者虽同为“阴”，实则大相径庭，前者指药味属性，后者指邪气属性，阴阳属性划分参照物不同，不可一概而论。
最早体现“酸苦涌泄”治痰作用者当属张仲景，《伤寒论》有记载，如355条言：“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中……当须吐之，宜瓜蒂散。”此为阳气被胸中壅结痰邪所郁，导致阳气无以外达肢末之痰厥，采用瓜蒂散即味苦之瓜蒂、豆豉，味酸之赤小豆，将壅滞胸中之寒痰涌吐而出，从而使邪去病愈。141条曰：“病在阳……寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。”此是寒痰水实邪壅结相搏于胸，阻隔胸膈上下之结胸病，通过三物小白散即味苦之桔梗、贝母，味辛之巴豆吐利（病在膈上必吐，在膈下必利）实邪，以逐邪外出。
2.1 “涌泄”与治痰“涌泄”的治痰作用早有文献记载，以其代表性治法吐、下为例，其理论依据最早可追溯到《黄帝内经》。《素问·阴阳应象大论》提到“其高者因而越之，其下者引而竭之”，据邪所在部位，因势利导，促使胸膈以上之邪（痰）上吐，胸腹以下者下泄以达逐邪外出之目的。临床应用早在张仲景以瓜蒂散涌吐上焦之痰饮，三物小白散、大陷胸汤攻下结胸时即见雏形，直至唐朝，吐、下祛痰仍是医家治痰的主要治法[2]；
到宋代，吐、下祛痰的应用进一步规范化，对其适应证、应用范围、用法用药、调护禁忌等逐渐完善明晰。然而，吐、下法对痰邪的作用虽更直接，但其应用受到了诸多限制，如痰邪所在部位、性质，病证虚实缓急，能否用、何人用、何时用、如何用、何时停等众多问题，以及患者对吐、下治法的不理解甚至会引发谤议；
同时，某些催吐药如瓜蒂、胆矾、黎芦等，某些攻下药如甘遂、大戟、芫花、牵牛子等均有一定毒性，二者均易损伤正气，这都加大了临证应用的难度，甚至不敢用，这也导致了如今吐下法罕有人用，但其在诸多疾病及疑难危急重症中有着相当重要的地位，具有较高的临床价值，因而亟需医者积极探索，灵活应用，择其优而传用。笔者认为“涌泄”不仅指吐、下，当重在调气机（向上或下或外）、使痰邪有出路，此法有助于痰邪排出，极大地提高治痰效果，也为胶结、深伏的痰邪提供治疗思路。如今，现代医学采用的灌肠法、吸痰术等借助外力达到祛痰目的的方法与“涌泄”治痰有着异曲同工之妙。
2.2 “酸苦”与治痰在方药方面，涌吐药味多为酸、苦。酸味药治痰的记载不多，却多次出现在治痰方剂中，可见虽未直言治痰，但多因其“涌泄”之功间接体现治痰之用。如：乌梅味酸、性平，众人皆以敛肺涩肠、生津安蛔概之，然《本草纲目》言其可“消肿涌痰”，用于痰厥头痛，顿服取吐即愈；
《本草害利》《本草拾遗》等亦记载其有祛痰之功；
《本草新编》曰“可升可降”；
张志聪在《本草崇原》提出“乌梅味酸……后人不体经义，不穷物理，但以乌梅为酸敛收涩之药，而春生上达之义未之讲也，惜哉”。从中不难发现，乌梅治痰、“涌泄”之功实存且有效，但为众多医家所忽视，致使二陈汤中乌梅的使用众说纷纭，有云因其酸收碍痰而弃之不用，有云因其配伍意义不明而轻视，有云因其配伍可聚痰、不伤正、不伤阴而用之，却未得其入方之要妙；
而早在隋唐时期就有配伍乌梅以加强治痰的记载，在《太平惠民和剂局方》中更是用乌梅为祛痰常法[14]。再有远志味酸辛、性平，张锡纯在《医学衷中参西录》言及初尝之味酸有矾味，用之至二钱可致呕吐，能利痰。再者白矾吐下风痰，胆矾涌吐痰涎。又如《本草纲目》中醋（又名苦酒）治痰血水病；
张仲景以山萸肉伍茯苓之六味地黄丸治痰饮，以赤小豆伍瓜蒂涌吐痰实，小青龙汤配伍白芍、五味子以治痰饮。苦味药治痰的记载则偏多，众医家普遍认为治痰药味多辛苦，究其原因，今人多以“苦燥”“苦降泄”为由，笔者认为降泄可取，但言其苦燥治痰尚有偏颇，苦燥当以祛湿为主，以祛湿达治痰虽可，但言其“涌泄”之用更为公允。如瓜蒂、黎芦、常山涌吐祛痰；
杏仁、葶苈子、青皮、厚朴等治痰皆以“酸苦涌泄”为法，欲除痰当先动其气机，痰随之亦动方可除。
总之，痰为实邪，且相当一部分属有形之邪，治当寻其出路，“酸苦涌泄”主以调气机，开出路，助痰排出。“酸苦涌泄”对痰的作用体现有二，一为通过吐、下直接逐痰外出；
二为间接助其消散、使痰更易排出。
本文结合《黄帝内经》原文及古今医家见解，提出“酸苦涌泄”是指酸、苦味药作用于人体具有向上、向下、向外的气机趋势，从而为邪寻出路而使之排出体外的作用。对有明确治痰作用的方药，如二陈汤、温胆汤、半夏、贝母等，临证选方用药时容易被局限在固定的框架中，而对具有治痰作用的酸、苦类药物识用程度不深。“酸苦涌泄”，今人用之甚少，现扩展其含义范围，阐述其治痰作用，即通过酸、苦味药物作用于人体后，经“涌泄”，气机走向不同，为邪开出路，或理气祛痰，或载药于病所祛痰，或吐、下祛痰等等，以期推广其临床应用。其作用的准确发挥，仍需在临床多加体会，灵活选用。
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