钟祥兰
赣州市人民医院 江西省 赣州市 341000
腕管综合征（carpal tunnel syndrome, CTS）较为常见，多由腕管内正中神经受到挤压所致，可引起腕前部疼痛、手部麻木无力等症状，且常分布于拇指、食指及中指，疼痛甚至可达前臂、上臂或肩部，严重影响患者工作及生活［1-2］。临床治疗CTS方法较多，轻症者多以药物治疗为主，通过保守治疗无效或症状严重则需以手术治疗为主，迅速解除正中神经压迫，促进神经功能恢复，从而缓解临床症状。早期明确诊断是治疗工作开展的重要前提，临床还需寻找更为准确的诊断方式。神经电生理检查为临床诊断CTS的重要方式，通过检查腕部正中神经的传导速度，能够判断正中神经是否发生异常，以辅助临床明确疾病诊断［3-4］。但临床长期应用发现，该方法也存在一定漏诊、误诊风险，且检查过程中电刺激会引起患者一定程度上不适。高频超声为影像学技术，具有操作简单、成像清晰、软组织分辨率高等优点，能够较为准确地探查体内多数周围神经，并能够清晰显示神经走行、内部结构等情况［5］。本研究探讨高频超声与神经电生理检查在CTS诊断中的应用价值，报道如下。
一、一般资料
选取2019年1月至2022年5月赣州市人民医院收治的88例疑似CTS患者作为研究对象，其中男49例，女39例；
年龄25～68岁；
病程7 d～3个月；
体质量指数19～28 kg/m2；
左侧45例，右侧43例；
职业：20例厨师，42例电脑工作者，18例木工，8例其他。纳入标准：(1)疑似患者均伴有腕部疼痛、手指麻木或手腕肿胀等症状；
(2)患者精神状态正常；
(3)均经神经电生理及高频超声检查。本研究符合《赫尔辛基宣言》，患者或家属签署知情同意书。排除标准：存在腕部手术史者、伴有颈椎病者、周围神经损伤者、合并严重内科疾病者。
二、方法
所有疑似患者均行神经电生理、高频超声检查。(1)神经电生理检查：选用丹麦Keypoint通道肌电-诱发电位仪，患者取卧位，控制皮温在33℃以上开展检查，以同侧正常尺神经为对照，测定正中神经、尺神经运动及感觉神经传导速度，并以环状电极记录患者环指尺神经感觉电位潜伏期、环指正中神经感觉电位潜伏期，获得环指正中-尺神经感觉传导潜伏差值；
以同芯针电极检测双侧拇短展肌、小指展肌静息状态下是否出现自发电活动，并记录平均运动单位时限及波幅。(2)高频超声检查：选用Philips彩超仪及高频线阵探头（5～17 MHz），设置检查条件为浅表肌肉骨骼组织；
取坐位，将双手置于诊查床上，于腕下垫一个硬物，轻度伸腕，将超声探头置于腕管入口及腕管出口，测量横截面上正中神经前后径、横径、横截面积，并记录腕横韧带厚度、正中神经扁平率等数据。并以临床症状、屈腕试验、神经肌电图及超声等临床综合诊断为金标准，分析两种检查方法在CTS中的价值。
三、神经电生理判定标准及观察指标
神经电生理判定标准：拇短展肌静息状态下出现自发电位为阳性，正中神经末端潜伏期≥4.0 ms为阳性，相同距离正中神经与尺神经的感觉神经潜伏期之差值（△DSL）大于0.4 ms为异常。高频超声判定标准：以包络法沿神经外膜测量正中神经最大横截面积，测量3次取平均值，横截面积大于0.10 cm2则为阳性。比较两种检查方法及联合检查CTS检出情况。以临床综合诊断为金标准，分析两种检查方法及联合检查在CTS诊断中的临床价值，包括灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值。
四、统计学方法
采用SPSS 22.0软件分析数据，计数资料以频数（百分数）表示，比较采用检验；
采用kappa检验神经电生理检查、高频超声及联合检查与临床综合诊断的一致性（kappa＞0.75表明一致性极好，0.4～0.75表明一致性尚可，＜0.4表明一致性差）。P＜0.05认为差异有统计学意义。
一、CTS检出情况
88例疑似患者经临床综合诊断最终确诊69例，其中神经电生理检查出63例，检出率为91.3%（63/69例），其中△ DSL＞0.4 ms 66 例，DML ≥4.0 ms 63例，其他3例无异常；
高频超声检出61例，检出率为88.4%（61/69例），其中检出腕横韧带增厚、腕管内腱鞘囊肿、腕管内腱鞘炎61例，其他正中神经病变3例，5例无异常；
联合检查检出68例，检出率为98.6%（68/69）。见表1。
表1 CTS检出情况（例）
二、诊断价值
联合检查诊断CTS灵敏度、准确度、阴性预测值高于单纯神经电生理检查和高频超声检查（P＜0.05）。kappa检验显示，神经电生理检查与临床综合诊断一致性极好（kappa值=0.759，P＜0.001）；
高频超声检查与临床综合诊断一致性尚可（kappa值=0.709，P＜0.001）；
联合检查与临床综合检查一致性极好（kappa值=0.967，P＜0.001）。见表 2。
表2 神经电生理与高频超声及联合检查对CTS患者的诊断价值比较（%）
CTS病因复杂，腕管是由腕骨沟及上面覆盖的腕横韧带所组成，三面为骨性，一面为韧带的骨-纤维性鞘管，正中神经及9条肌腱可从中通过，一旦受到外源性压力则可经腕横韧带传导至腕管。长期外力压迫也可增加腕部正中神经压迫，引起神经血供、回流等循环障碍，促使正中神经传导功能障碍，从而诱发腕部、手指麻木、疼痛等症状［6-9］。同时，腕横韧带在黏液性水肿或伤后疤痕形成影响下，可出现增厚变化，使得管腔变小，并形成腕管狭窄，或腕管内出现腱鞘囊肿、脂肪瘤等，也可占据管腔内容积，使得管腔变得狭小，易挤压、刺激正中神经，诱发周围神经卡压综合征。腕部在日常生活中具有重要作用，一旦腕部及手指出现疼痛、麻木等症状，可对日常生活及工作造成较大影响，及早明确诊断并予以治疗尤为重要［10-11］。
神经电生理检查为当前CTS诊断的重要方式，临床认为CTS病变发生后可引起正中神经感觉及运动传导速度异常，且随着病程的延长，可引起末端运动潜伏期变化，故在仪器辅助下开展神经电生理检查，能够及时检出正中神经的传导速度、电位潜伏期等多方面异常，为临床诊断提供可靠的参考信息［12-14］。但长期应用发现，该项检查无法显示正中神经周围结构，仅可评价正中神经状态，故仍存在一定漏诊、误诊风险。高频超声则属于影像学技术，具有操作简单、成像清晰、分辨率高等特点，在超声波原理下能够实现病灶部位可视化，显示病灶位置、形态、大小、结构等多方面信息，便于临床早期诊断。在CTS诊断中，经高频超声检测能够沿着神经走行进行动态显示，便于临床发现神经的细微结构变化，获得神经形态学改变的证据，且检查过程中能够直接明确损伤神经与周围组织的关系，为临床获取更为可靠的诊断信息，便于更好地明确卡压部位及病因。当正中神经出现卡压时，高频超声上明显可见卡压部位神经变细，走行变得弯曲，且回声减低，神经外膜高回声带出现增厚，故高频超声在CTS中具有较高诊断价值［15-16］。但临床实际应用过程中，高频超声在早期病变不明显时诊断敏感性有限，也存在漏诊、误诊风险。本研究结果显示，88例疑似患者经临床综合诊断最终确诊69例，其中神经电生理检查检出率为91.3%，高频超声检出率为88.4%，联合检查检出率为98.6%；
联合检查诊断CTS灵敏度、准确度、阴性预测值高于单纯神经电生理检查和高频超声检查（P＜0.05）；
kappa检验显示，联合检查与临床综合检查一致性极好（kappa值=0.967）。提示联合检测可进一步提高诊断价值，降低漏诊、误诊风险。董斌等［17］研究显示，高频超声在CTS诊断中具有较高价值，但仍难以取代神经电生理检查，两种检查联合应用则可相互补充，减少漏诊。其原因为两种检查方法属于不同领域检测手段，其中神经电生理检测侧重于检测正中神经的功能状态，高频超声侧重于明确神经卡压部位及卡压原因，联合使用可优势互补，为临床早期明确CTS诊断提供更为全面、可靠的参考信息，便于开展针对性治疗。
综上所述，神经电生理检查与高频超声检查诊断CTS灵敏度、准确度相当，联合检查则提高诊断效能，与临床综合诊断一致性更高，利于疾病的早期诊断。
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