王晚晴，王其琳
1.靖江市疾病预防控制中心，江苏 靖江 214500；
2.靖江市卫生监督所，江苏 靖江 214500
随着社会发展，城镇化进程加快，乡村医生为基层居民提供一定的基本医疗卫生服务，承担包括农村卫生监督、健康教育、预防保健等基本公共卫生工作，作为医疗卫生系统的神经末梢，担负健康守门人的重任，乡村医生的岗位胜任力起着基础性作用[1-2]。2019新型冠状病毒疫情引发了政府和社会公众对公共卫生突发事件的极大关注，给基础薄弱的乡村医生队伍建设敲响了警钟，乡村医生在疫情初期缺乏足够的病情预警能力，未能及时感知、及时发现可能存在的聚集性风险并加以报告控制，多省多地发生聚集性疫情[3]。在新冠肺炎疫情常态化防控的整体要求下，本研究试图以江苏省靖江市乡村医生为例，探索突发公共卫生事件背景下乡村医生岗位胜任力模型的构建, 为乡村医生的专项选聘、培养及能力建设提供依据。
1.1 对象
靖江市在职乡村医生和退休返聘人员共288人。
1.2 方法
结合现代胜任力鉴别理论，参考岗位胜任力模型构建方法，采用文献研究法、专题小组讨论法、行为事件访谈法、统计分析法等研究方法，使用乡村医生调查表和突发公共卫生事件背景下乡村医生岗位胜任力调查问卷及自评问卷，形成乡村医生的胜任力特征、胜任特征结构胜任力评价体系，并进行实证研究。
2.1 总体概况
被调查的288名乡村医生中，40岁及以下人员占10.42%，整体呈现老龄化，年轻的乡村医生补充较少；
男、女性别比2.27，男性居多，结合历史发展来看，近些年新增加的年轻乡村医生男女比例较均衡；
整体学历偏低，且由于乡村医生只是一种身份，没有正式的编制，对学历提升的需求及动力较小；
正式执业资质的人员较少；
各镇乡村医生分布不均衡，整体千人口乡村医生占比只有0.439 5人。
2.2 模型各维度能力因子的界定
通过查阅规范类文件资料, 以关键词在中外数据库平台进行信息搜索[4-8]，研究当地基层卫生医疗机构服务能力评价指南、乡镇卫生院基本公共卫生服务项目年度考核清单，梳理目前乡村医生承担的每一项工作的具体内容和考核项目标准。设计基础信息调查表，访谈题纲等，成立调查领导小组，分批对乡镇卫生院领导、疾控相关人员、卫生监督相关人员和乡村医生随机抽样采用STAR访谈法开展深入访谈，了解在疫情防控这一特殊背景下他们对乡村医生能力建设方面的想法和建议。综合考量国内外文献中对于乡村医生岗位胜任力的研究，借鉴《中国临床医生岗位胜任力模型构建与应用》一书[9]，分类汇总收集到的定性信息，提炼关键词和关键语句，将能力内涵转换成能力因子，并分类条目列出。
2.3 探索性因子分析
采取利克特五级评分量表开展调查，对《突发公共卫生事件背景下乡村医生岗位胜任力调查问卷》回收到的274个样本进行因子分析得到KMO值为0.955>0.9，Bartlett球形检验χ2值为34 922.94，显著性P<0.001，样本间的偏相关性与KMO的取值成正相关，说明本模型适合做因子分析。
为使每个观测值在少数公因子上有较大负荷且原始矩阵更易解释，故采用主成分法。选用最大方差旋转法对数据进行多次正交旋转，经多次探索逐一删除因子载荷小于0.5、在2个或2个以上公因子上的因子载荷大于0.5以及内容与维度明显不符的特征条目，最终探索出6个公因子，并保留50个条目。条目累计方差贡献率为90.308%，即50个条目共解释了总体结果的90.308%。参考Le Deist和Winterton的理论[10]形成六个维度，对应情况见表1。
2.4 信度效度分析
2.4.1 模型信度检验 该模型的内部一致性信度克朗巴哈(Cronbach"s alpha)系数为0.981，各项删除后的α系数未出现明显高于总体α系数的值的情况，从因子载荷的角度来看各项也均大于0.5的临界点，综合来看，本次收集的问卷数据的信度很高。
2.4.2 模型效度检验 内容效度上，本次调查问卷中的各个项目均是在参考了大量国内外文献资料的内容基础上，结合开展的访谈和工作经验，提前在小范围内试答后，针对反馈多次迭代修正后产生。修正程度及方式较为正式及严格，可认为内容效度比较好。
结构效度上，通过对调查样本通过降维选择因子进行分析，KMO的检验结果为0.955， Bartlett的检验结果的p值小于0.05，证明修订的问卷结构效度良好。
聚合效度上，本研究各维度VAE和CR的结果均高于标准值，说明本研究的聚合效度较好。
3.1 构建体系
3.2 实证研究
利用《突发公共卫生事件背景下乡村医生胜任力的自评问卷》(结构、内容与前述调查问卷结构一致)测量该市乡村医生的相对能力 ，帮助评价胜任力现状及发展需求 ，回收有效的问卷份数为288份，有效率100%。结合相对能力理论，将乡村医生对各项胜任力因子重要性的判断与自己在该胜任力上的评价判断结果相除，再将评价体系中归一化后的各胜任力权重系数分配至对应的能力分值中，最大可能减少主观因素的干扰。采用公式R(x,y)=S(x,y)/Ty×Wy进行计算，其中Sxy表示乡村医生x对某项胜任力y的评分，Ty表示y项胜任力对实际工作的重要性均值，Wy代表第y个胜任力的归一化权重系数，Rxy为乡村医生x对某项胜任力的相对能力结果。Rxy≥1，表示乡村医生的岗位胜任力满足或超过理论上岗位要求的能力，没有必要对其进行培训或仅需要对个别因子培训，反之有必要对其进行整体或者部分因子的针对性培训。
通过计算公式得出靖江市乡村医生的总体相对胜任力为0.895 27，低于1，现在乡村医生的岗位胜任力与岗位需求要一定的差距，需加强进一步提升。
表1 维度及因子评价指标权重
对每位自评乡村医生进行分析可以得出靖江市全体乡村医生岗位胜任力情况，如表2所示，81.6%现有乡村医生实际能力达不到在公共卫生事业突发的情况下进行应对的能力，仅有两成左右的人员能力符合要求。
表2 总体相对胜任力情况
根据6个维度进行自评结果的相对胜任力分析，结果如表3所示，该市乡村医生现实胜任力在六个维度均未能达到岗位胜任力需求，根据维度权重和相对权重及得出的差距，可以了解到在各个维度均需增强培训，从绝对情况上来看，差距较大的分别是医学技术、公共卫生、资源利用。
表3 按维度相对胜任力情况
随着经济社会的快速变化，突发公共卫生事件的发生发展，各种外界不确定因素都对乡村医生的岗位能力提出了新的要求。本研究经过一系列探讨研究，得出以下结论：
4.1 胜任力总体不足，尚未能满足岗位要求
通过上述的研究可知超过80%的乡村医生实际能力达不到在公共卫生事业突发的情况下进行应对能力要求，仅有两成左右人员的能力符合要求，岗位胜任力总体不足。由于基层“网底”的乡村医生总体结构老龄化、学历层次较低、专业技术能力弱、知识结构欠合理、人员在各镇分布不均衡等原因造成现有在岗人员的岗位胜任力总体无法达到突发公共卫生事件下对乡村医生岗位能力的要求。结合访谈所得到的情况，目前乡村医生的人员补充渠道不畅，缺乏新鲜力量支撑使得年轻的乡村医生补充较少，进而制约着乡村医生自身功能持续有效地成长壮大[12]。
4.2 资源利用能力、医学技术、公共卫生能力是薄弱环节
本研究中差距较大的资源利用维度指标中，结合该维度所包含的因子，说明在突发公共卫生事件背景下乡村医生实际具备的借助外界工具获得所需的资源信息，进而协调和帮助完成自身工作的能力较弱。医学技术维度虽然总体差距也较大，但其属于冰山模型中的水上部分，是很容易通过学习和实践得到的能力，这方面前期的基础能力需要完善。而公共卫生维度指标的维度权重和相对权重差距也较大，是乡村医生与其他医务人员的胜任力方面的重要区分，但结合因子数量来分析，平均每个因子的差距相对较小，说明经过本次新型冠状病毒引发的疫情磨炼，乡村医生的公共卫生维度的胜任力得到了较好的提升。
4.3 胜任力各维度间、维度内部均存在交互影响
本次研究计算得出的六大类维度权重虽然存在一定的大小差别，但依照分析认知行为理论的内涵可以了解到认知可以对情绪和行为起到两头协调平衡的作用效果，同时对个体的行动也会产生潜在的较为深层次的影响，结合胜任力的五维模型和四维模型理论，职业素质维度和道德水准维度影响作用着其他维度的执行。同时心理健康维度受公共卫生、医学技术和职业素质维度等多重影响，进而反作用于其它维度。
突发公共卫生事件背景下加强对乡村医生胜任力的探讨，通过构建胜任力模型及评价体系，识别薄弱模块及能力因子，找出差距范围，从各维度强化培养乡村医生，进而可建立突发公共卫生事件及常态化模式下乡村医生可持续发展路径。
5.1 应用于乡村医生的人才招聘，提高岗位适配性
乡村医生的整体综合能力水平直接影响着工作效率和对突发公共卫生事件的应急处理，在平时对乡村医生的关注重点通常放在医生所具有的专业知识与技能上，很容易忽视其品格、素质、心理等内在条件，而从业人员拥有的深层次因素往往是影响工作成效的关键所在[13]。管理者可根据胜任力模型，结合客观需求及情况，制作乡村医生情景模拟题及文化试题，用来识别与乡村医生工作相关的素质与能力，使乡村医生的招聘与选用更为精确。
5.2 应用于乡村医生的人才培养，提高岗位对口性
乡村医生的培养也需与时代发展同步[14]，面对外界多元变化发展的各类不确定因素及各种新的需求，政府部门与高校机构可将此指标体系为参考，为乡村医生及相关人员构建与时代发展同步的理论与实践相结合的课程体系，探索在中高等院校的医学相关专业类目中增设乡村医生培养类别[15]，以乡村医生的实际需要为指引的培养体系，将培养内容与乡村医疗卫生实际内容相关联，使用定向委托培养的方式培育乡村卫生人才，在高职院校分类招生中增加培养类目，从源头上增加岗位对口性和适配性。完善基层卫生人才管理体制机制，开展能力指标体系建设，改革和创新卫生人才协调运行和合理有效流动机制，使乡村医生方面人员具有最新的公共卫生知识、业务能力、职业素质、心理能力、发现和解决问题的能力，补齐目前乡村医生能力短板和不足，完善以公共卫生为基础的乡村医生岗位胜任力。
5.3 应用于乡村医生的培训与考核，提高岗位胜任力
突发公共卫生事件下的常态化疫情防控影响着人们的生活方式，对乡村基层医疗卫生事业的疾病结构和疾病谱产生诸多影响和更多挑战，乡村医生的执业能力也需要相对应的有所提升。结合乡村医生岗位胜任力模型的培训与考核能够使乡村医生更好地适应工作，改变原先以线下为主的培训模式，利用国家基本公共卫生信息化平台、省级医师规范化培训继续教育平台等平台开展在线培训、考核以及信息沟通，远程会诊、在线答疑、信息技术指导等方式不仅可以加快知识传播的速度和广度，可视化的培训也能加强乡村医生对信息设备使用能力，提高所处岗位的各项能力，在一定程度上挖掘人员的岗位发展潜力[16-18]。对于因工作原因不能按时参加线下培训的部分乡村医生，线上培训的可重复观看性也给他们带来培训的便利。
5.4 应用于乡村医生职业生涯规划，提高岗位的可持续性
通过构建岗位胜任力模型，乡村医生可以及时了解自身的优劣势，结合自身实际情况制定与自身发展要求相一致的职业发展规划，明确自己的人生发展目标，进而实现乡村医生个人、所在单位、社会、政府等多主共赢。在专业报考前增加学生对乡村医生职业的了解，增加报考意愿；
在校学习期间建设立体的多维度的乡村医生职业生涯规划学习，方便他们形成正确的职业心态；
对于已经步入工作岗位的乡村医生，可以提示乡村医生根据自己的能力、技术水平等对未来职业发展选择适合自己的路线，进而提高其所在岗位的胜任力[19-20]。
本研究所建立的模型是以满足实际需要为出发点，通过构建胜任力评价指标体系可帮助发现公共卫生事件中乡村医生的所应需要具备的各项素质与技能，可以为乡村医生的人才招聘、岗前培训、职业规划以及人才培养提供参考依据。同时乡村医生可将自身实际情况与此胜任力模型进行对比分析，及时了解自身的优劣势，制定与自身发展情况相一致的职业发展规划，也有助于体现乡村医生在突发公共卫生事件中的角色作用。
利益冲突无
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