胡维，朱毅，张传涛，甘文帆，黄青松，高培阳，陈莎莎
(1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072；
2.成都中医药大学，四川 成都 611137)
新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)是一种由新型冠状病毒(SARS-CoV-2)引起的烈性传染性疾病，该病是世界公共卫生的严重威胁，传播迅速，目前已经造成超过6.56亿人感染，死亡人数超过660万[1]。COVID-19患者病毒核酸“持久阳性”是COVID-19的一种特殊表现，这类型患者病程往往超过1个月，病程长，重症比例大[2]，症状多样化[3-6]。但对于病毒核酸“持久阳性”的患者，西医目前尚无特效的治疗方案。中医治疗该病有明显优势。本文试从“湿、瘀、虚”理论阐述COVID-19患者病毒核酸“持久阳性”的病因病机，以期为病毒核酸“持久阳性”的临床治疗提供新的思路。
1.1 湿伏募原，伏邪难透
COVID-19病属瘟疫，历代温病医家大多认为“疫疠之邪，多自口鼻进入人体，多栖伏于三焦募原等处，发病之后，或上或下，或内或外，并无定处。”[7]湿邪伏于募原，其走势非表即里，二者比较，出表者，乃自深及浅，容易痊愈，入里者则邪结更深，不易痊愈。募原乃人半表半里之处，湿邪伏藏于此，又容易解后反复，迁延不愈。在病毒核酸“持久阳性”的患者中可以观察到症状持续现象或平均间隔25 d后复发的情况[8]。
1.2 湿邪黏滞，缠绵难愈
湿为阴邪，湿性黏滞，致病病程较长、反复发作、缠绵难愈，易损耗阳气、阻遏气机。气机若被湿邪困遏，则营卫气行敷布受困，气血运行不畅，五脏六腑、肢节关窍皆失其用。《素问·调经论》云：“五藏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”又湿邪重着黏滞，入人气血，如油入面，难以清除，故而病程较长，缠绵难愈。
目前已有报道的病毒核酸持久阳性可长达95 d[9]和111 d[10]。在COVID-19患者鼻咽拭子的标本中，症状出现1个月后仍保持核酸检测阳性的患者占比达20%，10%的患者直到33天后核酸检测才呈阴性[11]；
在呼吸道外标本中病毒RNA持续存在时间相对更久[12]。病毒核酸“持久阳性”患者较核酸转阴患者体温恢复和影像学局灶吸收恢复更慢[13]。
1.3 湿邪多变，上下流注
《医门法律》言：“湿在冬为寒湿，在春为风湿，在夏为热湿，在秋为燥湿，以湿土寄王于四季之末，其气每随四时之气而变迁。”同是感受湿邪，因人体的阴阳偏旺、所居地理环境或感受邪气的季节不同，又可以有寒湿、湿热、风湿、燥湿等不同表现。《温病条辨》云：“湿之为物也，其在人身也，上焦与肺合，中焦与脾合，其流于下焦也，与少阴癸水合。”可见湿邪在人身之中，上、中、下三焦均可有所表现。在上可见头痛、头晕、味觉嗅觉障碍、痰饮内停、呼吸不畅、发热、胸闷[13-14]，在中可见呕吐泄泻、全身倦怠、肌肉酸楚等[14-15]，在下可见关节酸痛，肢节不利、睾丸疼痛等症状[14]。
1.4 正虚邪恋，邪气难驱
COVID-19病毒核酸“持久阳性”患者病程较长，正气耗散，无力驱邪外出，病毒不能彻底被清除，常见发热、呼吸困难、乏力、口干等[10，15]毒邪未尽的症状，其病机根本为邪盛伤正，正虚邪恋，邪气难以彻底祛除。
此外，COVID-19复阳患者的病机也归属于“正虚邪恋，邪气难驱”的范畴[16-17]。其临床表现和COVID-19病毒核酸“持久阳性”患者表现类似[16]。
1.5 湿瘀胶着，变生他证
少数病例可以出现湿瘀互结，变生他症的情况。湿邪疫毒与瘀血固结，胶着难解，阻滞脉络，脉络不宣，故见疫毒闭肺证，发为喘憋气促，大便不通等症[18]；
气分受遏，邪热不能透转营血，为气营两燔证，故见大热烦渴，或发斑疹，或衄血[18]；
热传营分，外热一陷，里络就闭，里络闭阻，表气不能回归入里，就出现外脱，故极危重症见内闭外脱证[18]。
病毒核酸“持久阳性”的患者较核酸转阴患者重症比例明显更多[2，19]，有研究发现重症病例占比约为50%[10]，需要机械通气的频率是核酸转阴患者的9.8倍[20]。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案第九版》将重型和危重型分为疫毒闭肺、气血两燔、内闭外脱型[18]，其可以由湿瘀胶着、气营两遏等演变而来，并且后期又易发展成肺纤维化[21]，也是湿瘀胶着、停滞肺络所产生的变证。
王某某，女，26岁，四川宜宾人，2021-08-11因“新型冠状病毒肺炎”入院，入院症见：周身困重，反复低热，咳嗽，咯白痰，舌红苔厚腻，住院期间给予干扰素雾化，阿比多尔口服抗病毒，物理康复治疗等综合治疗。住院期间，47次核酸检测均为阳性。2021-11-02请中医科会诊，辨证为：湿邪阻遏，蕴久化热，气机不宣。治以芳香化浊、行气渗湿，方选藿朴夏苓汤加减，处方如下：藿香15 g，厚朴15 g，法半夏15 g，淡豆豉15 g，杏仁15 g，猪苓15 g，茯苓15 g，薏苡仁20 g，白蔻仁10 g，淡竹叶15 g，炙麻黄10 g，小通草10 g，桔梗15 g，桃仁15 g，青蒿15 g，生甘草10 g，醋柴胡15 g，香附15 g。1 剂/d，水煎2次，去渣混合 600 mL，分3次口服，200 mL/次，3 次/d，共服7剂。经中医治疗后上述症状缓解，于中药口服治疗1周后复查核酸转阴。
按：患者主要症状为周身困重，反复低热，咳嗽，咯白痰，舌红苔厚腻，结合舌脉，可见湿毒阻遏，弥漫肌表则身重，湿邪困脾无以升清，阳气郁而反复发热，邪气客肺则咳嗽、咯痰。故治宜芳香化浊，行气渗湿。药选质轻且味辛淡者，辛如藿香、厚朴、半夏、白蔻仁、香附芳香行气，淡如茯苓、薏苡仁、猪苓、通草淡渗利湿，利于湿邪的驱除和脾胃升清降浊功能的恢复，再配以淡豆豉、淡竹叶、青蒿、柴胡宣发郁热，透邪外出，炙麻黄、桔梗、杏仁、桃仁以恢复肺的宣发肃降肺功能，兼以桃仁活血，以免淤血阻滞肺络继发其他病症，诸药合用，共奏辛宣芳化，行气渗湿，活血通络之功，以达扶正驱邪、标本同治之功，治疗切中病机，湿邪得化，气机调畅，正气得复，则诸症自除。
COVID-19患者病毒核酸“持久阳性”的病因病机尚未完全定义，笔者在中医经典理论的指导下，结合临床观察发现“湿、瘀、虚”在该病的发展中起到重要作用。本病总体以湿伏募原、湿瘀互结、正虚邪恋为病机，湿邪伏于募原为该病病程缠绵、症状多样的首要原因；
其重症的发生不离瘀阻肺络，与湿相结；
又因久病耗伤正气，无力驱邪外出，导致邪气稽留；
湿滞、正虚、痰瘀、邪恋四重因素的叠加共同导致了核酸“持久阳性”的现象。上述验案中患者核酸检测持续阳性长达3月，以周身困重，反复低热，咳嗽，咯白痰为主症，符合湿伏募原、正虚邪恋的病机特点，故病程长，症状多，核酸迟迟不能转阴。中医治疗以芳香渗湿、透达募原为主兼以活血通络，其治疗切中病机，又预防了危重变证的发生，故显效迅速，其核酸于1周之内转阴。
本文一方面汲取、继承中医学经典理论，同时结合验案一则抛砖引玉，以期为该病的治疗提供新的视角。值得注意的是，临床中COVID-19患者病毒核酸“持久阳性”受到核酸样本质量、核酸检测质量，机体免疫水平等多方面因素的影响。目前尚无真实世界研究证实单纯中医治疗能够更快速地促进核酸转阴，如何灵活地将中医经典与现代医学理论相结合，运用于临床治疗以及客观评估中医药治疗新冠病毒核酸持久阳性的疗效，是未来研究的重要方向。
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