宋进花
（株洲市人民医院超声科 湖南 株洲 412000）
宫腔粘连是临床常见妇科病，其病因多为反复流产、宫腔操作所致创伤、感染等，临床发病率可达30%[1]。腹痛、月经不规则、经量少甚至闭经等是宫腔粘连的主要症状表现，若不及时诊断并合理干预可能造成不孕，给患者及其家庭造成严重影响[2]。目前，宫腔镜手术检查是明确有无宫腔粘连标准方法，但其有创操作及可能产生新的粘连导致患者的依从性差。此外，子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）诊断效能高，但由于具有辐射暴露风险大大限制了临床应用[3]。常规二维超声检查仅能对子宫横断面及纵切面进行观察，不能通过冠状切面全面观察宫腔病变。三维超声技术可获取子冠状面声像图，有效地弥补了二维超声检查的不足，提高了子宫内膜息肉、子宫肌瘤、宫腔粘连等多种宫腔疾病诊断的准确率[4]。OmniView是三维超声成像的新模式，本研究以临床疑似宫腔粘连患者为研究对象，对比经阴道三维OmniView与传统Render技术对子宫粘连的诊断效能。
1.1 一般资料
选取2020年5月—2022年5月株洲市人民医院收治的72例疑似宫腔粘连患者，年龄23～45岁，平均（32.81±5.70）岁；
月经初潮年龄10～16岁，平均（13.08±1.35）岁；
有流产史68例，刮宫史57例；
主要症状为月经量少甚至闭经、不孕。患者均签订知情同意书。本研究符合世界医学协会赫尔辛基宣言要求。
纳入标准：①临床疑诊为宫腔粘连者[5]；
②患者年龄＞18岁。排除标准：①伴内分泌失调、卵巢功能异常者；
②合并子宫、生殖道器质性疾病者；
③不接受宫腔镜检查者。
1.2 方法
1.2.1 超声检查 所有研究对象均进行经阴道超声检查，检查仪器为彩色多普勒超声诊断仪[美国GE，型号E10，探头频率（5～9）MHz，配备OmniView、Render图像处理技术]。①首先于黄体中期（超声监测排卵时间，于排卵后7～10 d）进行常规行二维超声检查：患者取截石位，全面扫查子宫轮廓、形态、位置、内膜情况。②三维超声检查及图像处理：二维状态获得子宫内膜横断面最佳图像后，启动三维成像模式采集数据、储存图像，将数据和图像传送至图像后处理工作站，在Render模式，调整图像的X、Y、Z轴，确保获得清晰的冠状面三维重建图；
切换OmniView模式，选用多线段Polyline描记工具勾画子宫内膜边缘轨迹，获得满意的冠状面三维重建图。所有操作均由同一名高年资超声工作经验医师完成。
1.2.2 子宫粘连超声诊断[6]超声检查提示以下任意1项即可获得诊断：①子宫内膜回声增强，无周期性改变；
②子宫内膜局部粗糙不平整，伴不均一回声，或伴腔内不规则低回声；
③子宫积液，腔内无回声。
1.2.3 诊断标准 所有患者于月经来潮3～7 d内（闭经者超声评估子宫内膜厚度确定合适的检查时间）接受宫腔镜或手术病理检查明确诊断。粘连程度：轻度：累及范围＜1/4宫腔，但宫角与输卵管口无异常；
中度：累及范围1/4～3/4，输卵管开口及宫角闭锁；
重度：累及范围3/4以上，宫腔狭窄甚至完全闭锁。
1.3 统计学方法
采用SPSS 24.0统计软件分析数据，计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；
一致性采用Kappa检验，Kappa值≥0.75表示一致性良好；
0.4 ～ ＜0.75表示一致性尚可；
＜0.4则表示一致性较差；
绘制受试者工作特征（ROC）曲线评估诊断效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 金标准检查结果
在72例疑似宫腔粘连患者中，经宫腔镜明确诊断的有63例（87.50%），包括轻度粘连29例、中度粘连24例、重度粘连10例；
其余9例经宫腔镜或手术病理诊断为子宫不完全纵隔6例（8.33%）、宫腔息肉2例（2.78%）、宫内节育器嵌顿1例（1.39%）。
2.2 经阴道三维超声技术与金标准诊断结果一致性分析
OmniView模式检出64例宫腔粘连（阳性）、8例非宫腔粘连（阴性），其中63例经金标准明确为真阳性、8例均为真阴性，OmniView与金标准有较好一致性（Kappa=0.933）。传统Render模式检出58例阳性、14 例阴性，其中55例经金标准明确为真阳性、6例明确为真阴性，Render与金标准一致性一般（Kappa=0.436）。见表1、表2。
表1 经阴道三维超声技术与金标准检查宫腔粘连结果 单位：例
表2 经阴道三维超声技术与金标准检出粘连程度比较 单位：例
2.3 OmniView与Render成像模式对宫腔粘连诊断价值对比
OmniView诊断宫腔粘连的灵敏度、准确率均显著高于Render诊断（P＜0.01）。经ROC曲线分析，OmniView与Render诊断宫腔粘连的曲线下面积（AUC）分别为0.944（95%CI：0.864～0.985）、0.762（95%CI：0.640～0.859），差异具有统计学意义（Z=2.283，P=0.022）。见表3和图1。
图1 OmniView与Render成像模式诊断宫腔粘连的ROC曲线图
表3 OmniView与Render成像模式对宫腔粘连诊断价值对比
近年来，随着人工流产及宫腔镜检查在临床中的普及，子宫粘连发生率随之增高，采取何种安全、快捷的诊断方法提高子宫粘连的检出率成为学者研究的热点问题[7-8]。经阴道二维超声诊断宫腔疾病具有安全、无创等多种优点，但其诊断子宫粘连是存在一定的漏诊或误诊情况[9]；
HSG在诊断时具有准确率高的优势，但由于具有辐射伤害，大大限制了有妊娠需求妇女的应用[10]。
本研究经宫腔镜明确诊断为宫腔粘连的有63例（87.50%），其余9例经宫腔镜或手术病理诊断为子宫不完全纵隔6例（8.33%）、宫腔息肉2例（2.78%）、宫内节育器嵌顿1例（1.39%），说明子宫不完全纵隔与宫腔粘连表现相似，可能会导致误诊情况。经阴道三维超声技术已在妇产科检查中广泛普及，传统Render技术是通过X、Y、Z三个轴的角度观察三维重建声像图，从而判定宫腔病变情况[11]。但是由于Render一次只能获得一个层面的声像图，当非平面器官进行Render成像时则不能获得完整的图像，必须对多个层面进行操作才能获取感兴趣区完整图像[12]。因此传统Render技术在获取多层面声像图时相对缓慢，提供的信息不够直观，对医师的操作技术有较高要求。本研究中Render诊断宫腔粘连的灵敏度为87.30%，特异度为66.67%，准确率为84.72%，该模式下检出58例阳性、14例阴性，有3例误诊、8例漏诊，Kappa一致性检验显示Render与金标准一致性一般，且该模式对轻度粘连检出率低于金标准。分析可能原因为，子宫腔呈曲面，Render成像时不能在同一层面获得完整图像，虽然可多次操作获得不同层面图像，但仍有遗漏部分内膜图像的情况，使得诊断时假阴性率较高[13]。
经阴道三维超声检查中，OmniView技术是一种新型成像模式，能够从感兴趣区冠状切面的任意角度进行勾画，不受三轴平面的限制，同时能够改善单帧图像质量，更利于医师的判断[14-15]。由于不受观察角度的限制，OmniView仅需沿感兴趣的宫腔曲面、内膜走形进行勾画，即可获得完整的冠状面重建曲面图，操作简单，受医师主观操作技术限制较小，因此，诊断子宫粘连时准确率更高[16]。本研究中OmniView诊断宫腔粘连的灵敏度为100.00%，特异度为88.89%，准确率为98.61%，该模式下检出64例阳性、8例阴性，仅有1例误诊，Kappa一致性检验显示OmniView与金标准一致性较好（Kappa=0.933），OmniView较Render具有更高的诊断准确率，可能与其能够从任意角度勾画子宫内膜的曲面结构有关。本研究进一步经ROC曲线分析，OmniView模式对宫腔粘连的诊断效能为0.944（95%CI：0.864～0.985），优于Render模式的0.762（95%CI：0.640～0.859），提示相较于传统三维成像模式，OmniView模式准确率更高，对于存在诊断困难的子宫粘连患者切换OmniView模式可获得满意诊断。
综上所述，经阴道三维超声OmniView成像诊断宫腔粘连的准确率及效能优于Render成像，对子宫粘连的临床诊断提供参考，值得临床推广。
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