杨杰， 张丽曼， 王丽丽， 张天鹏， 王立方
（石家庄市中医院肛肠科，河北石家庄 050000）
溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种累及结直肠黏膜层和黏膜下层的慢性非特异性肠道炎症性疾病，患者主要表现为腹泻、腹痛和脓血便，并可伴有结肠阵发性、痉挛性疼痛和里急后重[1-2]。本病具体病因未明，临床特点为缓解期、发作期交替出现，迁延难愈；
内镜检查可见病变组织黏膜水肿、脆而易出血，并可见溃疡或假性息肉形成，久之可发生异型增生，严重者可发展为相关性结直肠癌[3-4]。现代医学对于UC 的治疗目标为临床症状的缓解和内镜下的黏膜愈合[5]，药物主要包括氨基水杨酸类制剂、免疫抑制剂、激素等，但部分患者症状缓解情况和黏膜愈合情况尚不理想，甚至有些难治性UC 患者仍不得不接受手术治疗[6]。中医学认为UC 属“久痢”“内痈”等范畴，大肠湿热是临床常见证型，活动期主要病机为湿热瘀毒蕴结于肠，伤及血络，湿热毒邪外溢，血败肉腐。治法以清热解毒祛湿为主，兼顾活血化瘀[7-8]。针对活动期UC 上述中医病机特点，本课题组在长期临床实践中总结出具有清热解毒、活血祛瘀作用的清肠化瘀方。本研究以接受西医治疗的UC 患者做对照，观察清肠化瘀方治疗大肠湿热型活动期UC 的疗效，并初步探讨其作用机制，以期为UC 的临床治疗提供参考，现将研究结果报道如下。
1.1 研究对象及分组选取2018年1月至2021年6 月期间石家庄市中医院肛肠科收治的大肠湿热型活动期UC患者，共96例。按照就诊先后顺序，采用随机数字表法将患者随机分为对照组和研究组，每组各48例。
1.2 诊断标准西医诊断标准：参照中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组制定的《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018 年，北京）》[9]中有关UC 的诊断标准。中医辨证标准：参照中华中医药学会脾胃病分会制定的《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见（2017）》[10]中大肠湿热证的辨证标准。
1.3 纳入标准①符合上述UC 的西医诊断标准，且处于活动期；
②中医辨证为大肠湿热证；
③年龄为18 ～70 岁，性别不限；
④入院前4 周未接受UC 相关治疗；
⑤治疗愿望强烈，自愿接受本研究治疗方案并签署知情同意书的患者。
1.4 排除标准①UC处于缓解期的患者；
②并发上皮内瘤变、中毒性巨结肠、肠梗阻、肠穿孔等并发症或结直肠恶性肿瘤的患者；
③结肠或直肠息肉及感染性结肠炎的患者；
④既往有结直肠手术史的患者；
⑤合并有心、肝、肾等脏器严重功能障碍，或凝血功能障碍、自身免疫性疾病、全身严重感染性疾病的患者；
⑥酗酒及有药物滥用史的患者；
⑦过敏体质及对本研究所用药物过敏的患者；
⑧妊娠期或哺乳期女性；
⑨依从性差，未按规定方案进行治疗，或自行加用其他治疗措施，从而影响疗效判定的患者。
1.5 治疗方法2 组患者均给予美沙拉嗪肠溶片口服治疗。用法：美沙拉嗪肠溶片（葵花药业集团佳木斯鹿灵制药有限公司生产，批准文号：国药准字H19980148），口服，每次1 g，每日4 次。研究组同时给予中药清肠化瘀方口服治疗，药物组成：败酱草30 g，白头翁、秦皮、马齿苋各20 g，蒲公英、连翘、丹参、天花粉、槐花各15 g，黄连、当归、木香、苦参、白及、黄芪、地榆各10 g，三七6 g。上述中药颗粒剂均由石家庄市中医院中药房提供。每日1剂，分2次于早晚饭后1 h温开水冲服。对照组同时给予清肠化瘀方低剂量配方颗粒（安慰剂，药物含量为试验药品的2.5%）口服治疗，安慰剂的色泽、气味、形状、口感与清肠化瘀方基本相同。2组治疗周期均为12周，期间均不使用其他药物，并要求患者保持心情舒畅，饮食清淡，禁食辛辣刺激食品以及戒除烟酒等。
1.6 观察指标及疗效评价标准
1.6.1 中医证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[11]，根据证候的严重程度，将腹痛、腹泻、脓血便、里急后重等主要中医证候分为无、轻度、中度、重度4 个等级，分别计为0、2、4、6 分。观察2 组患者治疗前后各项中医证候评分的变化情况。
1.6.2 改良Mayo评分 共包括排便次数、便血情况、内镜发现、医师总体评价4项内容，每项内容根据程度轻重评为0、1、2、3 分，最高分为12 分，分数越高表示病情越严重[9]。观察2 组患者治疗前后改良Mayo评分的变化情况。
1.6.3 Baron 内镜评分 参照文献[12]。正常黏膜图像计0 分；
血管纹理模糊，黏膜充血计1 分；
黏膜呈现颗粒样改变，中度接触性出血计2分；
黏膜溃疡，自发性出血计3 分。观察2 组患者治疗前后Baron内镜评分的变化情况。
1.6.4 实验室指标检测 分别于治疗前后采集患者空腹静脉血，抗凝处理后分离血清，采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定血清吲哚胺2，3 双加氧酶（indoleamine 2，3 dioxygenase，IDO）、白细胞介素（interleukin，IL）-10、转化生长因子β（transforming growth factor-β，TGF-β）、IL-17、IL-21 水平。检测试剂盒均购自南京唯赞生物科技股份有限公司。采用流式细胞术测定外周血调节性T淋巴细胞（regulatory T cells，Treg）、辅助性T 细胞17（helper T cell 17，Th17）含量，应用BD FACSCanto Ⅱ型流式细胞仪进行检测。观察2 组患者治疗前后血清IDO、IL-10、TGF-β、IL-17、IL-21 水平及外周血Treg、Th17含量的变化情况。
1.6.5 疗效评价标准 （1）临床疗效：改良Mayo评分≤2分，且各单项评分≤1分为临床缓解；
改良Mayo 评分较治疗前减少≥30%，且减少分值≥3分，同时便血评分≤1分或较治疗前减少≥1分为临床有效。（2）肠镜疗效：改良Mayo 评分中内镜评分较治疗前减少≥1 分为内镜应答，如分值为0 或1 分为黏膜愈合。比较2 组患者的临床缓解率、临床有效率、内镜应答率和黏膜愈合率[9-10]。
1.7 统计方法应用SPSS 23.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数± 标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；
计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.12组患者基线资料比较对照组48例患者中，男27 例，女21 例；
年龄最小25 岁，最大57 岁，平均（38.75 ± 9.69）岁；
病程最短10 个月，最长34 个月，平均（15.87 ± 3.32）个月；
病情程度：轻度19 例，中度24 例，重度5 例；
病变范围：直肠和乙状结肠17 例，左半结肠21 例，全结肠10 例。研究组48例患者中，男29例，女19例；
年龄最小25 岁，最大58 岁，平均（39.86±9.45）岁；
病程最短9 个月，最长32 个月，平均（16.35 ± 3.72）个月；
病情程度：轻度21例，中度23例，重度4例；
病变范围：直肠和乙状结肠18 例，左半结肠21 例，全结肠9 例。2 组患者的性别、年龄、病程、病情程度、病变范围等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。
2.22组患者治疗前后中医证候评分比较表1结果显示：治疗前，2 组患者的腹痛、腹泻、脓血便、里急后重等中医证候评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者的各项中医证候评分均较治疗前明显降低（P＜0.01），且研究组的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。
表1 2组活动期溃疡性结肠炎患者治疗前后中医证候评分比较Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with active ulcerative colitis before and after treatment（±s，分）
表1 2组活动期溃疡性结肠炎患者治疗前后中医证候评分比较Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with active ulcerative colitis before and after treatment（±s，分）
注：①P＜0.01，与治疗前比较；
②P＜0.01，与对照组治疗后比较
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2.32组患者治疗前后改良Mayo评分和Baron内镜评分比较表2 结果显示：治疗前，2 组患者的改良Mayo 评分和Baron 内镜评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者的改良Mayo 评分和Baron 内镜评分均较治疗前明显降低（P＜0.01），且研究组的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。
表2 2组活动期溃疡性结肠炎患者治疗前后改良Mayo评分和Baron内镜评分比较Table 2 Comparison of modified Mayo scores and Baron endoscopic scores between the two groups of patients with active ulcerative colitis before and after treatment（±s，分）
表2 2组活动期溃疡性结肠炎患者治疗前后改良Mayo评分和Baron内镜评分比较Table 2 Comparison of modified Mayo scores and Baron endoscopic scores between the two groups of patients with active ulcerative colitis before and after treatment（±s，分）
注：①P＜0.01，与治疗前比较；
②P＜0.01，与对照组治疗后比较
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2.42组患者治疗前后血清IDO水平和外周血Treg、Th17含量比较表3 结果显示：治疗前，2 组患者血清IDO 水平和外周血Treg、Th17 含量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者血清IDO水平和外周血Th17含量均较治疗前明显降低（P＜0.01），外周血Treg 含量均较治疗前明显升高（P＜0.01），且研究组对血清IDO水平和外周血Th17 含量的降低作用及对外周血Treg含量的升高作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。
表3 2组活动期溃疡性结肠炎患者治疗前后血清IDO水平和外周血Treg、Th17含量比较Table 3 Comparison of serum IDO level and peripheral Treg and Th17 levels between the two groups of patients with active ulcerative colitis before and after treatment（±s）
表3 2组活动期溃疡性结肠炎患者治疗前后血清IDO水平和外周血Treg、Th17含量比较Table 3 Comparison of serum IDO level and peripheral Treg and Th17 levels between the two groups of patients with active ulcerative colitis before and after treatment（±s）
注：①P＜0.01，与治疗前比较；
②P＜0.01，与对照组治疗后比较
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2.52组患者治疗前后血清IL-10、TGF-β、IL-17、IL-21水平比较表4 结果显示：治疗前，2 组患者血清IL-10、TGF-β、IL-17、IL-21 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者血清IL-10、TGF-β 水平均较治疗前明显升高（P＜0.01），血清IL-17、IL-21 水平均较治疗前明显降低（P＜0.01），且研究组对血清IL-10、TGF-β 水平的升高作用及对血清IL-17、IL-21 水平的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。
表4 2组活动期溃疡性结肠炎患者治疗前后血清IL-10、TGF-β、IL-17、IL-21水平比较Table 4 Comparison of serum IL-10，TGF-β，IL-17，and IL-21 levels between the two groups of patients with active ulcerative colitis before and after treatment [±s，（ng·L-1）]
表4 2组活动期溃疡性结肠炎患者治疗前后血清IL-10、TGF-β、IL-17、IL-21水平比较Table 4 Comparison of serum IL-10，TGF-β，IL-17，and IL-21 levels between the two groups of patients with active ulcerative colitis before and after treatment [±s，（ng·L-1）]
注：①P＜0.01，与治疗前比较；
②P＜0.01，与对照组治疗后比较
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2.62组患者临床疗效和肠镜疗效比较表5结果显示：治疗12 周后，研究组的临床有效率、临床缓解率、内镜应答率、黏膜愈合率分别为95.83%（46/48）、 83.33%（40/48）、 97.92%（47/48）、91.67%（44/48），对照组分别为75.00%（36/48）、60.42%（29/48）、79.17%（38/48）、70.83%（33/48），组间比较，研究组的临床有效率、临床缓解率、内镜应答率、黏膜愈合率均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。
表5 2组活动期溃疡性结肠炎患者临床疗效和肠镜疗效比较Table 5 Comparison of clinical efficacy and colonoscopic efficacy between the two groups of patients with active ulcerative colitis[例（%）]
溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）好发于青壮年人群，但无明显的性别差异。近年来，其临床发病率呈现显著升高趋势，我国UC 的患病率已高达11.6/10 万。本病病程漫长、迁延难愈，给患者造成巨大的痛苦，且随着病程的延长，并发结肠癌的风险逐渐增加[13]。西药对于UC 的治疗总体效果不理想，且不良反应较多，治疗费用及复发率较高，甚至年复发率超过30%[14]。
中医学认为，UC应归属于“久痢”“内痈”等范畴。患者饮食不节，外感邪毒，或情志不畅，伤及脾胃，脾之运化失司，湿浊内蕴，郁而化热，湿热毒邪阻滞脉络，瘀血内生，壅滞肠腑，久之肠络受损，血败肉腐，内溃而成痈[15]。《沈氏尊生书》曰：“……痢之疡根， 皆由湿蒸热壅，以至气血凝滞，渐至肠胃之病。”《伤寒论》曰：“下利……必圊脓血，以有热故也。”以上论述均指出了湿热在内痈发病中具有关键作用。《丹溪心法》曰：“血受湿热，久必凝浊。”《证治汇补》曰：“恶血不行，凝滞于内，侵入肠间而成痢疾，……，治当祛瘀。”表明了血瘀在内痈形成中也发挥着重要作用。因此，针对大肠湿热型UC 的治疗，应以清热解毒祛湿为主，兼顾活血化瘀、凉血止血。
清肠化瘀方由白头翁、败酱草、秦皮、马齿苋等17 味中药组成，其中白头翁归胃、大肠经，是治疗热毒血痢之良药，可泻热凉血止痢；
秦皮、黄连可清热祛湿，与白头翁配伍可增强解毒凉血止痢之功；
马齿苋、败酱草、地榆可止血、解毒、敛疮；
丹参、当归可补血、活血，使活血而不伤血，三七可活血化瘀止血，使止血而不留瘀，祛瘀而不伤正；
黄芪可托毒达邪，排脓生肌，配伍白及可托腐生肌，并可透邪外出；
木香、苦参可清热燥湿，行气止痛；
蒲公英、连翘、天花粉可清热泻火，祛湿解毒，槐花可凉血止血。全方配伍，清热解毒祛湿、活血化瘀、凉血止血兼顾，对内痈标本兼治。
本次临床试验结果显示：治疗12 周后，研究组的临床疗效和肠镜疗效均优于对照组，且研究组对腹痛、腹泻、脓血便、里急后重等中医证候评分及改良Mayo评分、Baron内镜评分的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），表明清肠化瘀方应用于UC 的治疗可有效改善中医证候，促进肠黏膜的修复和愈合，临床疗效和肠镜疗效更优。
UC 的发病机制复杂，目前的研究[16]发现，机体免疫功能异常与本病的发生和进展密切相关。血清吲哚胺2，3 双加氧酶（IDO）是参与色氨酸的犬尿氨酸代谢途径的限速酶，也是一种与机体免疫耐受相关的小分子蛋白，在黏膜的免疫耐受中发挥重要作用[17]。调节性T 淋巴细胞（Treg）、辅助性T 细胞17（Th17）均属CD4+T 细胞亚群，两种细胞的生理功能相互制约，参与机体免疫炎症反应的发生[18]。Th17 细胞主要分泌白细胞介素（IL）-17、IL-21 等炎症因子，后者可破坏肠黏膜的屏障作用，并诱导炎症细胞聚集，导致或加重局部的免疫炎症反应[19]；
Treg 细胞具有负免疫调节作用，是一种炎症抑制细胞，主要分泌IL-10、转化生长因子β（TGF-β）等抗炎因子，抑制免疫细胞的活性，维持免疫耐受和平衡，控制机体免疫炎症反应[20]。UC 患者体内IDO 呈高表达并对Treg 细胞的增殖活化产生抑制作用，从而损及肠道黏膜的耐受性，并导致Th17细胞活化[21]，彭林艳等[22]的研究发现UC 患者血清IDO 水平与Th17相关因子的含量呈正相关，而与Treg 细胞相关因子含量呈负相关，说明UC 患者体内IDO 的高表达可加剧Treg/Th17失衡，从而加重UC 的病情。本研究发现：治疗12 周后，研究组的血清IDO 水平低于对照组，外周血Th17 细胞含量及其细胞因子IL-17、IL-21水平均低于对照组，外周血Treg 细胞含量及其细胞因子IL-10、TGF-β 水平均高于对照组，表明清肠化瘀方可能通过抑制IDO 的高表达，调节Treg/Th17平衡，从而发挥对UC 的治疗作用。目前国内有部分文献基于Treg/Th17 平衡的调节观察了中药组方对UC的疗效，但并未对调节Treg/Th17平衡的机制进行深入探讨[23-24]，本研究结果显示抑制IDO的高表达可能是调节Treg/Th17平衡的重要机制。
综上所述，清肠化瘀方应用于UC 的治疗，可有效改善中医证候，促进肠黏膜的修复和愈合，临床疗效和肠镜疗效更优，其机制可能与通过抑制IDO 的高表达而调节Treg/Th17 平衡有关。但由于本研究入选病例数较少，所得结论还需大规模的临床试验加以验证，其具体作用机制也有待开展动物实验进一步证实。
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