李亚敏 高志东 赵鑫 陶荔莹 李艳圆
结核病是严重危害人类健康的慢性传染病,为全球十大死因之一,也是最大的单一感染性病原体致死原因。
全球约有1/4 的人口感染结核分枝杆菌,并有患上结核病的风险[1]。
肺结核患者的发现是结核病防治的核心环节之一。
近年来北京市积极推广使用新诊断技术,提高肺结核患者发现效率,主动开展结核病密切接触者、入学新生、艾滋病病毒感染者、糖尿病患者及老年人等重点人群结核病筛查,及早发现肺结核患者。
本文对近年来北京市重点人群结核病主动筛查的现状和效果开展整理分析,结果报道如下。
1.1 资料来源 家庭成员密切接触者筛查资料来源于传染病监测系统,导出北京市2009-2019 年家庭密切接触者检查情况报表。
学校肺结核患者密切接触者筛查资料来源于按月度/季度收集的北京市各区学校肺结核密切接触者筛查情况统计表。
新生结核病筛查资料来源于年度收集的新生入学结核病筛查情况统计表。
1.2 调查方法
1.2.1 家庭成员密切接触者筛查: 北京市16 区结核病定点医疗机构的接诊医生记录肺结核患者密切接触者的基本信息,动员其到本单位接受筛查。
筛查内容包括症状问诊、结核菌素(PPD)皮肤试验(≤14岁的密切接触者)、X 线胸片检查(14 岁以上密切接触者及≤14 岁PPD 试验强阳性或有肺结核可疑症状者)、痰结核菌检查(有肺结核可疑症状或X 线异常者)。
结核病定点医疗机构登记筛查结果,按季度将密切接触者筛查结果报表录入传染病监测系统。
1.2.2 学校肺结核密切接触者筛查: 在学校内发现活动性肺结核患者后,结防机构通过对指示病例进行个案调查,了解与患者有密切接触史的人员。
筛查内容包括肺结核可疑症状、PPD 皮肤试验(所有密切接触者)、X 线胸片检查(14 岁以上密切接触者及≤14岁PPD 试验强阳性或有肺结核可疑症状者)、痰结核菌检查(有肺结核可疑症状或X 线异常者)。
结防机构按季度(2019 年5 月前)或月度(2019 年5 月之后)将筛查结果上报北京结核病控制研究所[2]。
1.2.3 新生入学结核病筛查: 《北京市结核病防治工作规范(2013 年版)》[2]明确学校将结核病检查项目列入新生入学体检和教职员工常规体检的必查项目,高等学校的入学新生采用肺结核可疑症状筛查和X 线胸片检查,有条件的学校也可同时开展结核菌素皮肤试验[2]。
北京市16 区结防机构于每年9-10 月完成本辖区大学新生结核病筛查工作,并将筛查结果上报北京结核病控制研究所。
1.3 统计学方法 使用Excel 2016 建立数据库,SAS 9.2 统计学分析软件对数据进行分析,本研究分类资料采用例数(构成比/率)的形式描述,组间比较采用χ2检验,以P＜0.05 为差异具有统计学意义。
2.1 家庭成员密切接触者筛查结果 2009-2019 年北京市16 区共登记密切接触者56 179 人,其中54 543 人进行了结核病筛查,筛查率97.1%,自2014年起密切接触者筛查率达到100%(表1)。
筛查无症状52 946 人,占筛查总人数的97.1%,筛查有症状1 597 人,占2.9%。
筛查无症状者中发现患者282例,肺结核检出率0.5%,筛查有症状者中发现患者111 例,肺结核检出率7.0%。
有症状者和无症状者中肺结核检出率比较,差异有统计学意义(χ2=892.6, P＜0.001)。
通过对密切接触者筛查,共发现肺结核患者393 例,肺结核检出率7.2‰。
表1 2009-2019 年北京市登记肺结核患者密切接触者筛查情况
2.2 学校肺结核密切接触者筛查结果 2012-2019年北京市16 区结防机构共开展学校肺结核密切接触者筛查3 422 次,登记密切接触者172 411 人,其中171 381 人进行了结核病筛查,筛查率为99.4%。
其中165 380 人进行了PPD 皮肤试验,PPD 皮肤试验检查率为96.5%,PPD 皮肤试验复验164 235 人,强阳性14 345 人,PPD 强阳性率为8.7%。
应查X 线胸片155 473 人,实查153 337 人,X 线胸片检查率为98.6%。
共发现活动性肺结核患者649 例,活动性肺结核检出率3.8‰(表2)。
2.3 高等学校新生入学结核病筛查结果 2013-2019 年北京市高等学校共计招生1 121 893 人,其中830 591 人进行了PPD 皮肤试验,PPD 皮肤试验检查率为74.0%,PPD 皮肤试验复验结果822 627 人,强阳性34 276 人,PPD 强阳性率为4.2%。
PPD 强阳性者中34 253 人进行了X 线胸片检查,X 线胸片检查率为99.9%。
共发现活动性肺结核患者580 例,活动性肺结核检出率0.5‰。
2016 年之前PPD 皮肤试验检查率维持在98.0%以上,2016 年之后筛查人数明显下降(表3)。
表2 2012-2019 年北京市学校肺结核患者密切接触者筛查情况
表3 2013-2019 年北京市高等学校入学新生结核病筛查情况
3.1 肺结核是通过呼吸道传播的慢性传染病,与活动性肺结核密切接触的人群,极易受到传染,具有较高的感染和发病风险[3]。
对新登记活动性肺结核的密切接触者进行健康教育和筛查,可以早期发现潜在的结核病患者,是结核病控制的重要措施之一。
《“十三五”全国结核病防治规划》[4]及《“十三五”北京市结核病防治规划》[5]均要求病原学阳性肺结核患者的密切接触者筛查率达到95%。
北京市对新登记活动性肺结核的家庭密切接触者进行结核病筛查工作已开展多年,自2009 年起筛查结果统一按季度录入传染病监测系统结核病管理信息子目录中。
筛查结果显示,密切接触者的总检出率7.2‰低于其他研究[6-9],主要原因:一是指示病例不同,其他研究是以涂阳肺结核患者作为指示病例,北京市以所有新登记的肺结核患者作为指示病例,不同痰涂片结果的指示病例的密切接触者中肺结核检出情况不同[6,7,9];二是筛查对象不同,其他研究以与指示病例一起居住共同生活的家庭成员作为筛查对象,北京市将与指示病例一起居住的家庭成员或同事、朋友/其他人员作为广义的家庭密切接触者进行结核病筛查,有研究显示,与指示病例同一房间的密切接触者比不居住同一房间的密切接触者中活动性肺结核检出率较高[8],家属检出率明显高于非家属密切接触者[7,8,10]。
本研究中有症状的密切接触者肺结核检出率比无症状者密切接触者检出率高,差异有统计学意义,与其他研究一致[6,7,11]。
3.2 学校是典型的人群密集场所,在学校内发现活动性肺结核患者后,为进一步发现潜隐的肺结核患者以及被感染者,以控制疫情蔓延,结防机构应及时组织开展针对患者的密切接触者筛查工作。
学校应积极配合筛查工作,确保密切接触者的筛查率和筛查质量[2]。
2013 年5 月以前北京市针对学校发生的1 例痰涂片阳性肺结核患者或陆续发生2 例及以上有流行病学关联的涂阴肺结核/结核性胸膜炎患者开展密切接触者筛查,《北京市结核病防治工作规范(2013年版)》印发后,学校发现1 例活动性肺结核患者即需积极开展密切接触者筛查工作,同时规范了筛查程序,完善了筛查内容。
因此,自2013 年开始,北京市学校肺结核密切接触者筛查次数、筛查人数明显增加,PPD 皮肤试验、X 线胸片检查率也有所提高,发现的活动性肺结核患者数也较2013 年之前增加。
活动性肺结核平均检出率略高于其他研究[12,13],对发现的活动性肺结核患者均规范处置,稳定了校园秩序,保护了师生健康。
3.3 为加强学校结核病预防控制工作,有效防范学校结核病疫情的传播流行。
自2013 年起完善普通高等学校新生入学体检结核病筛查项目,对所有大学新生进行肺结核可疑症状调查、X 线胸片检查和PPD 皮肤试验。
2018 年优化了高等学校新生入学体检结核病筛查项目[2]。
2016 年之前,全市高等学校所有入学新生均进行PPD 皮肤试验,PPD 皮肤试验检查率维持在98.0%以上,2016 年鉴于PPD 监测对发现肺结核患者的局限性,在学校入学体检开展X 线胸片检查并在保证X 线胸片检查质量基础上,北京市逐渐削减大学新生PPD 筛查数量,PPD 皮肤试验检查率明显下降,2018 年北京市部分区为把好新生入学体检关,再次恢复大学新生入学PPD 检查,检查率略有回升。2013-2019 年北京市大学新生入学PPD 强阳性率与其他研究结果接近[14,15],入学新生肺结核患者主要是通过入学体检X 线胸片检查发现,PPD 筛查是辅助与补充,所以可参考国家与北京市的规范[2],高等学校的入学新生采用可疑症状和X 线胸片检查,有条件的学校可同时开展PPD 皮肤试验。
通过入学筛查,对发现的肺结核患者,全部按要求规范处置,确保广大师生身体健康与生命安全。
3.4 重点人群结核病的筛查中密切接触者的确定与动员、新生筛查的组织等问题是常规工作中需要不断突破的内容,近年来在北京市通过对重点人群的主动筛查,发现了诸多潜在的结核病患者,对患者进行严格的治疗管理不但可使其恢复健康,同时对其密切接触者及所处的集体也是一种保护,因此重点人群筛查是结核病控制的重要措施之一。
北京市结核病疫情形势依然严峻,肺结核报告病例数位居全市甲乙类传染病的首位,为有效遏制结核病流行,仍需围绕肺结核患者的发现和治疗管理两个核心环节,继续加强重点人群的主动筛查,推进严重精神障碍患者、流动人口等重点人群结核病发现水平。
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