张 颖*，韩慧，刘烨，胡瑾，雷梦君，冯欠荣
（中日友好医院 手术麻醉科，北京 100029）
现今，机器人技术被越来越多地应用于医疗与微创领域，其精确的控制系统及良好的治疗效果逐渐受到人们的青睐[1]。高水平的手术护理配合可以有效地保障机器人手术安全进行，同时对患者的情绪稳定和良好预后产生积极影响[2]。
全膝关节置换是治疗严重膝骨关节炎的常用方法，假体对位、对线不良等可能导致术后疗效不佳。为提高手术的精准性，手术机器人被用来协助外科医生进行术前规划设计和术中操作[3]。与传统手术方式相比较，机器人手术可以减少人为操作的误差，从而极大地提高手术精准程度[4]。在21 世纪初已有相关报道显示，机器人辅助全髋关节置换术在欧洲已得到广泛应用。而MAKO机器人辅助的全膝关节置换于2020 年才在国内开展，相关护理研究在国内报导较少。护理工作应在传统经验积累的基础上做相应改进，进一步提高MAKO机器人辅助下全膝关节置换的护理配合熟练程度。随着科技的进步，MAKO 机器人辅助下全膝置换手术的医护模式也将进一步流程化和标准化。
1.1 一般资料
选取2021年7月—2022年3月在中日友好医院手术室实施择期MAKO机器人辅助下全膝关节置换术的患者，共30 例，其中男11 例，女19 例，平均年龄74.69±18.54 岁。单侧膝关节置换术27例，双侧膝关节置换术3例。
1.2 手术方法
30 例患者均于静吸复合麻醉下行MAKO 机器人辅助全膝关节置换术，双侧手术患者分两次消毒铺单、依次进行。手术医生于术前运用MAKO 机器人系统对患者的CT 图像进行自动分割，分别生成股骨和胫骨三维模型，模拟假体植入并进行手术规划。术中采用平卧位，常规消毒铺单。医生在患者骨性结构上置入固定钉，安装股骨和胫骨示踪器，通过精准高效的注册算法将示踪器和导航仪互动所得的参数与术前的骨模型进行配准和校正，完成坐标系转换，术中可根据软组织平衡情况再次规划，由医生根据患者的实际病况和机器人工程师对截骨规划进行微调。基于手术规划机器人系统在术中辅助完成精确截骨和指导假体安放。所有患者行收肌管阻滞和切口周围局部浸润镇痛，全程不使用止血带，不放置引流管。
30 例患者手术过程顺利，平均手术时长1.72±0.36h，平均出血量128.75±37.62ml，术后24h内均能下床活动，术后3～5d出院。术后1个月、3个月、6 个月、12 个月后按时随访，至末次随访所有患者恢复良好，无并发症发生。
现结合临床资料，对护理配合工作进行总结。
3.1 术前准备
3.1.1 患者心理准备
MAKO 机器人全膝关节置换手术需要经验丰富的手术室护士负责手术的前期准备，包括开放静脉通路、给予术前用药、正确摆放患者体位、仪器设备就位、手术器械的安装及清点等详细工作[5]。由于患者对手术知识缺乏一定的了解，容易产生不良情绪，如紧张、焦虑等。因此手术前期需要护理人员对患者进行疾病知识的健康宣教并给予心理干预，使患者能在术前做好充分的心理准备，以减轻心理压力[6]。
3.1.2 对手术室护士的培训
MAKO 骨科机器人手术系统要求护士要有一定的传统全膝关节置换术的手术配合基础，由专业工程师进行专业的指导，在对机器人厂家提供的器械，理论和操作充分学习理解之后，才可独立配合手术。另外，手术过程中，护士除了要进行全膝关节置换术的术中护理配合，还要掌握MAKO机器人机械臂、摄像头和操作系统的布局、机器人无菌罩的安装、机器人维配器械的安装、机器臂的验证、器械的传递以及器械和机器人术后处理和维护[5]。手术过程中的人员设置一般是：台下工程师1 名、器械厂家1 名、巡回护士1 名，台上手术医生2名、器械护士1名。
3.1.3 术前准备工作
MAKO 机器人辅助下全膝关节置换术由巡回护士、麻醉医生以及本院有机器人手术资质的医生三方共同核对患者手术名称、手术部位、术侧、手术标记是否完成等情况；
患者有无过敏以及术前是否备血等基本信息。器械厂家确认使用器械假体已准备齐全，另外，工程师要在术前对机器人进行开机检测。由巡回护士在术前将手术室温湿度调节为标准手术室温湿度（温度21℃～25℃，湿度50%～60%），保持手术室温湿度恒定，并确保手术间控制面板可调节，为患者及医护人员提供必备的外界环境保障。同时巡回护士需要检查各种仪器设备，手术中的固定架，电外科设备等物品需要有序排放；
器械护士要保证各种手术器械归类整齐，灭菌合格。对于患者术中体位的安置由手术医生和巡回护士共同协作摆放，应该在保证人体生理弯曲轴线的前提下，防止患者局部长时间受压，将各肢体关节维持在正常的生理功能体位，并充分满足医师的手术要求。
3.2 手术配合
3.2.1 手术间布局
MAKO 骨科机器人辅助技术的术中应用，需要手术室护士在掌握传统操作经验的基础上，熟练掌握机器人的布局，包括机器人设备、无菌罩的匹配、安装和调整。摄像头立架位置的调整要便于捕获参考架。机械臂与手术床距离的调整要便于医师对患者关节区域进行更好的手术操作。同时在应用MAKO机器人辅助下全膝关节置换的新技术过程中，护理人员需要准备无菌罩对调试完毕后的机械臂进行准确遮盖，避免被污染。
3.2.2 无菌器械台的管理
MAKO 机器人辅助下全膝关节置换术所需要的器械较传统全膝置换手术的器械多，器械护士需要用更多的器械车放置这些器械，但是由于机器人仪器设备所占空间较多以及手术间空间有限等客观因素的限制，无法使用更多的器械车。通过不断的实践，本团队将3 台相同大小的器械车呈反“F 型”放置，使用1 台主车、2 台辅车：主车连接手术床为手术室常规器械车，以摆放手术室骨科专科器械及间隙模块等常用器械；
辅车1 与主车并排相连、与器械护士隔主车相对，便于手术初期放置MAKO 机器人腿架等机器人专用器械；
辅车2 与主车成90°相接、靠近器械护士，放置膝关节假体试模器械等用物，节约空间的同时也提高了效率。传统“C 型”器械车往往一端直接连接手术床，3 台车共同将器械护士围在中间，其中1 台器械车位于器械护士背后。“F 型”器械车与传统“C 型”器械车相比较，2 台器械车并排接于手术床，1 台器械车侧接于主车，距离器械护士更近。3 台器械车均在器械护士面前与身侧，便于拿取器械，同时有效降低了术中器械污染的发生几率。
3.2.3 术中配合
器械护士在术前要熟练掌握手术配合，在手术过程中传递手术器械时要及时准确，尤其要准确传递定位器等MAKO机器人专用手术器械。就假体安装而言，在关节周围注射配制好的镇痛药物后，需要用脉冲水枪喷射生理盐水的方式不断冲洗骨面，保证术野的无菌状态。待创面清洁、干燥后，用骨水泥安装对应的假体。以现有实际手术数据为前提，我团队发现MAKO 机器人辅助下全膝关节置换手术所需手术时间为1.5～2h。而同组医生传统全膝关节置换手术时间为1～1.5h。由此可以看出，MAKO 机器人辅助下全膝关节置换手术时间较常规全膝关节手术时间有所延长。因此为减少手术时间，医护人员应逐步提高对手术的熟练掌握程度，其中器械护士应该在器械的准备阶段和安装阶段逐步养成精准到位的手术理念，为手术的顺利进行提供必要的保障[7]。
通过对MAKO机器人辅助下全膝关节置换术理论知识的了解，以及术中实际的护理操作体会，笔者认为目前将该项技术应用于全膝关节置换的时间还不是很长，从目前机器人辅助下全膝关节置换手术的实际操作中可以看出，MAKO 机器人系统对医师的技术、护理人员的配合、术中的无菌操作都有较高要求。机器人手术系统要满足整个手术间与机器人机械臂、患者、手术体位相互配合，机器人机械臂与摄像头立架、操控平台配合，手术医生与机器人系统配合，器械护士与机械臂配合，医护配合，巡回护士和器械护士配合[8]。手术室护士应逐步完善术前各项准备，与手术医生的术中操作相配合。
2021 年7 月以来，本院相继完成30 例MAKO机器人辅助下全膝关节置换手术，取得满意效果。该项技术的引进对我院骨关节外科精准化、高效化的发展起到了一定的助推作用和积极的影响。随着人工智能的发展、医疗技术的改善，手术室的护理方式也需要进一步的提升。建立专有的手术护理流程有助于提高手术护士对工作的掌握程度，做到手术室护士对新设备原理的熟记于心，从而在手术过程中实现最佳医护配合的效果。
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