卜庆云
（徐州市中医院介入科，江苏 徐州 221003）
输卵管病变是较为常见的导致不孕症的原因，其中又以输卵管梗阻多见[1]。随着介入诊疗技术，如子宫输卵管造影术、选择性输卵管造影术等治疗手段的广泛应用，目前已可在微创条件下对病情进行评估，其中子宫输卵管造影术是评价输卵管通畅性的经典方法[2]。而在选择性输卵管造影术基础上还可进行输卵管再通术，但部分患者术后可因局部黏膜损伤、瘢痕挛缩等再发粘连、梗阻，严重影响手术效果。我国中医学认为，输卵管梗阻为湿热凝聚、气滞血瘀所致，故治以行气通络、活血化瘀为主[3]。笔者通过对部分输卵管梗阻术后患者采用妇康汤口服、盆腔炎I号保留灌肠等治疗，获得了较为满意的效果，报道如下。
1.1 一般资料
2016-02~2018-02我院收治的120例输卵管梗阻性不孕患者。接受中药联合选择性输卵管造影+再通术60例（治疗组）；
仅接受选择性输卵管造影+再通术治疗60例（对照组）。两组一般资料比较见表1。
表1 患者一般资料比较（x±s，n）
1.2 入组标准
（1）年龄17~46岁；
（2）男方生殖功能正常，正常性生活1年以上，未避孕情况下未孕；
（3）中医辨证分型：湿热瘀阻证；
（4）居本地区，以便随访；
（5）患者及家属知情并自愿接受中药治疗；
（6）符合“涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）”相关规定[4]，并签知情同意书。
1.3 排除标准
（1）合并子宫病变、盆腔疾患及内分泌失调等疾病；
（2）选择性再通术禁忌；
（3）合并其他系统脏器器质性病变；
（4）精神异常并存在认知障碍；
（5）对中药过敏或不耐受；
（6）同时接受其他治疗或者药物应用。
1.4 方法
1.4.1 选择性输卵管造影+再通术 经期结束后3~5 d手术。取膀胱截石位，窥阴器显示宫颈。宫腔内引入5.5 F输卵管再通同轴导管，对目标子宫角选择性插管，成功后造影。如发现梗阻，或腔内密度不均、通而欠畅，采用0.035 inch超滑导丝再通，成功后撤超滑导丝，再以0.015 inch微导丝选择左侧输卵管峡部并将3 F微导管进至输卵管间质部，以奥硝唑100 mL+盐酸左氧氟沙星注射液0.2 g+地塞米松5 mg+胎盘组织液8 mL充分混匀成治疗液，取50 mL逐步加压推注，改善输卵管通畅程度，再次行输卵管造影可见造影剂顺利通过伞端进入盆腔，输卵管通畅度较前明显改善，退管术后保持外阴清洁，头孢西丁钠2 g静脉滴注，2次/d（见图1）。
图1 患者，28岁，G1P1，继发不孕3年。a：造影左侧输卵管宫角以远未见显示，右侧输卵管显示至峡部中远段；
b：以0.035 inch超滑导丝选择右侧输卵管，并进至输卵管峡部近端；
c：以0.015 inch微导丝选择至输卵管峡部并经其将3F微导管进至输卵管间质部；
d：造影，右侧输卵管各部顺次显示至造影剂游离进入盆腔内，造影提示输卵管通而不畅；
e：取50 mL上述治疗液加压推注，再造影，右侧输卵管通畅程度较前明显改善；
f：以0.035 inch超滑导丝选择左侧输卵管，再通输卵管间质部梗阻处，并进至输卵管峡部近端；
g：同理以0.015 inch微导丝选择左侧输卵管峡部并将3F微导管进至输卵管间质部；
h：造影，左侧输卵管各部顺次显示至造影剂游离进入盆腔内，输卵管壶腹部走形扭曲，造影提示输卵管通而不畅；
i：取50 mL上述治疗液加压推注，再造影，左侧输卵管通畅程度较前明显改善，壶腹部走形扭曲同前。
1.4.2 中药治疗（1）妇康汤：组方：黄芪22 g、清半夏18 g、赤芍18 g、桂枝13 g、泽泻30 g、红花20 g、桃仁18 g、莪术13.5 g、昆布22 g、海藻12 g、枳壳5 g、白花蛇舌草22.5 g、鳖甲25 g、香附13.5 g、丹参15 g。1剂/d，水煎400 mL，早晚各服200 mL。
（2）灌肠方：败酱草30 g、乳香6 g、没药6 g、郁金10 g、忍冬藤30 g、延胡索10 g、细辛9 g、大血藤30 g、皂角刺20 g、马鞭草30 g、莪术15 g、甘草15 g、党参30 g、香附10 g、续断10 g、三棱15 g、黄芩30 g。水煎125 mL，保留灌肠，1次/晚。
1.5 观察指标
输卵管梗阻、伞端粘连、再通术后受孕情况，参考《中药新药临床研究指导原则》[5]《不育夫妇标准检查与诊断手册》[6]标准。
1.6 统计学方法
采用SPSS 23.0软件，计量资料采用独立样本t检验，计数资料行χ2检验，检验水准为α＝0.05，P＜0.05定义为差异有统计学意义。
2.1 一般结果
治疗组间质部（65条）、峡部梗阻（43条）全部复通（100.0%），壶腹部（4条）复通（80.0%），伞端粘连包裹1条改为腹腔镜手术；
单侧梗阻6例，双侧梗阻54例。对照组间质部（64条）、峡部梗阻（42条）全部复通（100.0%），壶腹部（4条）复通（66.7%），伞端阻塞2条改为腹腔镜手术；
单侧梗阻7例，双侧53例。两组手术成功率差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 术中并发症
患者术中均出现轻度下腹部隐痛不适，输卵管梗阻程度较重者及伞端粘连、包裹者症状亦较为严重，一般不需要特殊处理，平静休息数分钟至数十分钟后多可缓解。无输卵管机械性穿孔等严重并发症发生。
2.3 随访结果
随访16~24个月[平均随访（18.5±6.5）个月]，治疗组峡部阻塞者复通后发生远段积水粘连1条（1.7%）；
对照组输卵管阻塞者复通后发生粘连8条（13.3%），其中间质部2条、峡部6条。治疗组术后再梗阻、粘连发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
治疗组受孕57例（95.0%），对照组为49例（81.7%），均无输卵管妊娠。治疗组受孕率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
目前输卵管梗阻是女性不孕重要原因之一[7]，对其治疗临床方案较多[8]。传统的诊疗方法为输卵管通液或子宫输卵管造影等。输卵管通液，医生凭感觉盲目性大，并且部分可加重输卵管积水，降低受孕可能性。子宫输卵管造影是诊断输卵管梗阻的金标准。输卵管梗阻也存在一定的假性不通，有报道可达30%[9]。
随着介入技术的开展，DSA监视下输卵管梗阻的介入治疗后妊娠率较高，上述术式与体外受精、胚胎移植技术概率相仿，但创伤更小，患者经济压力小[10]。在本研究中，我们对120例输卵管梗阻患者采用选择性输卵管造影+再通术治疗，选择进入输卵管近段，通过3 F微导管“液体加压”法增加输卵管内流体静压力，使管腔扩张再通，有效减少对输卵管的损伤，增加受孕率，降低了宫腔的扩张性疼痛以及常规造影所致的输卵管括约肌痉挛（假阳性）。此外，对术中无法水冲扩张的输卵管可立即行再通术。对于已经梗阻的管腔而言，作用于梗阻部位的净液体压力相当微弱，难以达到扩张效果。而选择性插管术中微导管及导丝直接作用于梗阻处，钝性突破[11]。药物推注后均再次行输卵管造影，造影显示输卵管通畅程度均得到不同程度的改善。本研究120例患者再通率达97.5%，且无输卵管机械性损伤穿孔等严重并发症发生，安全性高。
再通术后再次粘连梗阻是临床治疗较为棘手的问题。中医认为，输卵管梗阻性不孕主因湿热毒邪入侵，客于胞宫，病在胞脉，湿热凝聚、气滞血瘀、湿热瘀结致胞脉闭塞不通[12]。故治疗基本原则为行气通络、活血化瘀。尽管介入手术将梗阻部位再通，但寒湿瘀滞难除，易致闭塞。鉴于此，我们采用盆腔炎I号保留灌肠、妇康汤口服，以化瘀止痛、清热利湿。其中妇康汤中黄芪益正气、壮脾胃；
赤芍具有清热凉血、活血祛瘀作用；
红花有活血化瘀、散湿去肿作用；
桃仁有活血祛瘀、润肠通便作用；
莪术有行气止痛、破血祛瘀作用；
白花蛇舌草具有清热解毒、消痛散结作用；
香附具有理气宽中、调经止痛作用。组方以攻为主，奏清热利湿、化瘀通脉之功。同时，中药保留灌肠，直肠黏膜直接吸收，使局部药物浓度增加[13]，使毛细血管通透性降低和渗出减少，使组织水肿消退，抑制纤维组织增生，降低再粘连可能。本研究结果显示，接受中药治疗者，受孕率达95.0%，显著高于对照组，术后1例峡部梗阻者复通后发生远段积水粘连，表明联合中药治疗具有较为满意的效果。
在手术操作中应注意，由于输卵管梗阻的程度、时间及原因不同，其结构差异很大。峡部近端和间质部梗阻时肌壁较厚、直顺，导丝操作简易，成功率较高。而峡部远端及壶腹部梗阻合并积水时肌层薄弱、柔软、迂曲、管腔内活动度大，再通成功率较低。针对治疗并发症，本研究中患者术中均出现轻度盆腔不适，输卵管梗阻程度较重者症状较为严重，给予解痉、镇静剂后，十余分钟至数十分钟后缓解。术中或术后并发下腹部疼痛多与治疗液加推注后的输卵管扩张、操作手法较为粗暴、梗阻程度及伞端粘连积水程度等有关。本研究中无输卵管机械性损伤穿孔等严重并发症发生，且治疗期间未见药物不耐受情况。
综上所述，中药联合介入选择性输卵管再通术可降低输卵管梗阻术后再粘连，提高受孕率。值得注意的是，本研究入组病例相对较少，随访时间较短，对结果可能造成一定程度影响，有待进一步扩大样本、延长随访研究。
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