顾松，张宇轩，谢仁国，林浩东*
(1.上海市第一人民医院创伤临床医学中心，上海 201620；
2.无锡市第九人民医院足踝外科，江苏 无锡 214000)
由于足背部皮肤质地菲薄、皮下软组织少且缺乏弹性，一旦遭受严重外伤，极易造成皮肤撕脱，进而导致足背皮肤坏死、缺损，最终形成骨、肌腱外露创面。何种皮瓣最适合用于修复足背创面一直是创面修复领域的研究热点和难点。选择手术方案时，医生需综合考虑皮瓣的存活率、皮肤质地、臃肿程度等多种因素。目前常用的修复方法主要包括腓肠神经营养皮瓣[1]及各种类型的游离皮瓣[2-3]等，但均存在一定不足。腓肠神经营养皮瓣修复足背部远端创面较为困难，游离皮瓣对显微技术要求较高。外踝上穿支皮瓣因其切取方便、血运可靠和覆盖范围较大等优势，已被广泛报道用于足背骨、肌腱外露创面的修复[4-5]，但目前仍存在一定争议，如是否应该携带腓浅神经、外踝上动脉下行支皮瓣如何切取等[6]。本文回顾性分析2018年12月至2020年11月上海市第一人民医院采用外踝上穿支皮瓣修复足背部骨、肌腱外露创面15例，并随访、总结其疗效，现报道如下。
1.1 一般资料 15例足背骨、肌腱外露创面患者，其中男12例，女3例；
年龄31～63岁，平均(48.3±10.0)岁；
创面面积为5 cm×5 cm至8 cm×18 cm；
撕脱伤8例，挤压伤6例，肿瘤切除术后1例。纳入标准：(1)足背侧骨、肌腱外露创面；
(2)创面创缘边界清晰，无明显感染表现；
(3)患者无严重基础疾病，可耐受麻醉及手术；
(4)患肢主要血管通畅度良好。排除标准：(1)有严重基础疾病，全身状况差，无法耐受手术；
(2)患肢有严重皮肤免疫性疾病；
(3)患肢严重血管损伤或血管病变；
(4)不愿接受手术治疗的患者。
1.2 手术方法 所有创面彻底清创至创缘边界清晰、无明显感染表现。清创前取创面分泌物行细菌培养检查，根据药敏结果使用敏感抗生素。若创面同时合并肌腱损伤或骨折，则先行肌腱缝合术或骨折内固定术。所有患者术前常规行CT血管成像检查明确患肢血管情况。
使用手持式多普勒探测仪于外踝上5 cm附近范围探测血管穿支穿出点，选取信号最明显处标记。以腓骨小头与外踝前缘的连线为轴线，根据足背创面的面积及位置设计皮瓣。皮瓣内缘不超过胫骨嵴，外缘不超过腓骨后缘，近端不超过小腿中段。于外踝上5 cm处切开皮肤至深筋膜，仔细分离，显露趾长伸肌与腓骨长、短肌的肌间隔，可于肌间隔中探寻到腓动脉或胫前动脉发出的外踝上穿支血管，仔细探查并确定外踝上血管上行支和下行支完好。根据血管穿支的位置，可适当调整皮瓣的旋转点。如创面靠近足背近端，则选择上行支为蒂。切取皮瓣时，若创面面积较大，可将腓浅神经一并含于皮瓣内并与受区的足背神经或趾背神经残端相吻合。如创面位于足背较远端，可沿下行支血管继续向远端探查至跗骨窦区域，以下行支为蒂设计皮瓣。皮瓣逆行转移覆盖足背创面后需常规放置引流。皮瓣供区如直接缝合张力较大则采用游离皮片覆盖。
1.3 术后处理 术后予以抗炎、支持治疗，纠正贫血、低蛋白血症等，严密观察皮瓣血运，及时处理。
1.4 观察指标及疗效评价 记录所有患者的皮瓣血管蒂选择情况(上行支、下行支)、术后随访时间、皮瓣存活情况(完全存活、部分坏死和全部坏死)、皮瓣感觉恢复情况等。采用英国医学研究会(British medical research council，BMRC)感觉功能评定标准评定皮瓣感觉恢复情况。采用疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评定疼痛程度，0～10分表示疼痛程度递增，0分表示无痛，10分代表难以忍受的剧烈疼痛。参照美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)足踝功能评分标准(优：90～100分；
良：75～89分；
可：50～74分；
差50分以下)评定足踝部功能。采用患者满意度评分(0～10分，分值越高表示满意度越高)评定患者满意程度。
15例患者均获随访，随访时间6～24个月，平均(14.5±5.1)个月。15例患者皮瓣中14例外踝上动脉上行支为蒂，1例下行支为蒂。15例患者皮瓣中2例发生远端小部分坏死，换药后创面愈合，其余13例皮瓣完全存活。AOFAS足踝功能评分：优9例，良6例，优良率100%。皮瓣感觉恢复情况：S0级4例，S1级8例，S2级3例。患者术后VAS评分0～2分，平均(0.8±0.7)分；
患者满意度评分为8～10分，平均(8.7±0.6)分。所有供区植皮完全存活，无挛缩及溃疡发生。皮瓣外观满意，无明显臃肿。
典型病例为一46岁男性患者，因“左足背挤压伤后创面愈合不良1个月余”入院。既往体健，查体：左足背稍红肿，可见创面形成，内有少量脓性渗出物；
X线片提示未见明显骨折；
CT血管成像提示下肢主要血管未见明显闭塞；
诊断：左足背创面。入院后彻底清创，设计上行支为蒂的8 cm×5 cm外踝上动脉皮瓣逆行转移覆盖足背创面，皮瓣内不含腓浅神经，供区植皮覆盖。术后4个月随访见皮瓣及供区皮片完全存活，外观无臃肿。手术前后影像学资料见图1～4。
图1 左足背肌腱外露创面大体照 图2 以外踝上动脉上行支为蒂设计8 cm×5 cm皮瓣 图3 术后即刻外观大体照 图4 术后4个月随访皮瓣及供区皮片完全存活
3.1 外踝上穿支皮瓣的解剖学基础 外踝上动脉是腓动脉和胫前动脉的终末穿支，一般于外踝尖上5 cm左右范围处穿出并分为上行支与下行支。上行支走行于趾长伸肌与腓骨短肌的肌间隔中，下行支则向肢体远端行进至足部形成终末支，该终末支与外踝前动脉、跗外侧动脉、跟外侧动脉等分支互相交通于跗骨窦处构成网状血管系统，这些特点构成了外踝上穿支皮瓣的解剖学基础。外踝上动脉的上行支和下行支可作为外踝上穿支皮瓣的供血血管[7]。一般来说，踝关节及中足以近的创面可选择外踝上动脉上行支皮瓣，前足创面需选用外踝上动脉下行支皮瓣，下行支及周围动脉组成的跗骨窦血管网可将皮瓣的旋转点下移，使外踝上穿支皮瓣修复前足足背创面成为可能，这也是外踝上穿支皮瓣与其他类型下肢穿支皮瓣相比的一个显著优势。本研究中14例(93.3%)创面选择了外踝上动脉上行支皮瓣，术中探查显示所有患者均存在外踝上动脉上行支，血供可靠。1例(6.7%)创面位于前足，选择了外踝上动脉下行支皮瓣，术中见外踝上动脉下行支完好并向远端延伸形成血管网，但有文献报道存在下行支缺如、解剖变异的可能，术中需根据具体情况改变手术方案[8]。
3.2 携带腓浅神经对皮瓣存活率的影响 腓浅动、静脉与腓浅神经在小腿中段伴行并进一步分为深、浅两支，其中浅支营养小腿前外侧的中段皮肤，深支作为腓浅神经的营养血管与腓浅神经伴行至外踝前参与形成踝前动脉网。目前，多数学者认为切取皮瓣时若携带腓浅神经可增加一套血供，从而增加皮瓣的切取面积，提高皮瓣存活率[9]。携带腓浅神经的外踝上穿支皮瓣最大切取面积可达30 cm×11 cm[10]。但也有学者认为对于外踝上动脉下行支皮瓣是一种特殊类型的轴型皮瓣，携带腓浅神经并不能增加皮瓣血供[11]。本研究中6例携带腓浅神经的外踝上穿支皮瓣均完全存活，而9例不携带腓浅神经的外踝上穿支皮瓣中2例皮瓣远端小部分坏死。从本研究的初步结果来看，切取外踝上穿支皮瓣时携带腓浅神经确实可以增加皮瓣血供的可靠性，提升皮瓣存活率，这也与大多数学者的观点相似[12]。
3.3 携带腓浅神经对患肢感觉功能的影响 携带腓浅神经有利于皮瓣的感觉恢复，但也必然对腓浅神经支配区域的感觉功能造成损伤。腓浅神经皮支主要分布于小腿外侧和足背皮肤，由于腓浅神经支配区域的皮肤已经广泛受损，采用外踝上穿支皮瓣修复足背大面积创面时携带腓浅神经，既增加了皮瓣的血供，扩大了皮瓣的切取面积，也有利于皮瓣感觉的恢复。而当足背创面面积较小时，不携带腓浅神经的外踝上皮瓣也可以满足创面修复需求，而且切取腓浅神经后会导致神经支配区域的感觉障碍以及神经断端的神经瘤等问题。本研究中6例携带腓浅神经的外踝上皮瓣感觉恢复为S1级3例、S2级3例，而9例不携带腓浅神经的外踝上皮瓣感觉恢复为S0级4例、S1级5例，可见携带腓浅神经确实有利于皮瓣感觉的恢复，因此外踝上穿支皮瓣修复足背创面时是否应该携带腓浅神经需要权衡。由于足背为非负重区域，采用外踝上穿支皮瓣修复足背小面积创面时可不携带腓浅神经，修复创面的同时也保留了神经支配区域的感觉功能；
而修复足背大面积创面时，由于腓浅神经支配区域本已遭受严重损伤，携带腓浅神经既可以有利于皮瓣感觉的恢复，也可以增加皮瓣的切取面积和存活率。
3.4 外踝上穿支皮瓣修复足背创面的优缺点 外踝上穿支皮瓣修复足背创面的优势主要包括：(1)外踝上动脉解剖位置较为恒定，外踝上穿支皮瓣血供可靠；
(2)必要时可携带腓浅神经于皮瓣内，既可以进一步增加血供的可靠性和皮瓣的切取面积，也有利于皮瓣感觉功能的恢复；
(3)皮瓣较薄，皮下组织少，尤其适合修复足背部创面，术后皮瓣外观不臃肿，较为美观；
(4)旋转点下移的外踝上动脉下行支皮瓣可用于修复前足足背创面；
(5)外踝上穿支皮瓣操作简单，对手术器械和设备无特殊要求，适合基层医院的推广和应用。该皮瓣的不足主要有：(1)皮瓣切取后小腿肌腱外露不利于供区植皮的成活；
(2)若将腓浅神经含于皮瓣内，会对神经支配区域的感觉功能造成损伤。
3.5 外踝上穿支皮瓣的手术注意事项 外踝上穿支皮瓣是修复足背创面的理想选择，但需要根据创面的面积和位置选择具体的手术方式。手术时需注意以下事项：(1)使用手持式多普勒探测仪有助于皮瓣设计，但也不可完全依赖，术中探查所见的血管穿支更为可靠；
(2)可将皮瓣设计成水滴状，至少保留2 cm宽度的筋膜蒂，确保蒂部宽松，防止蒂部受压；
(3)若携带腓浅神经于皮瓣内，需锐性切断神经，减少神经瘤的发生率；
(4)切取外踝上动脉下行支皮瓣时需警惕解剖变异的可能，手术操作时无需过度探查跗骨窦区域血管网，皮瓣的旋转点下移至实现无张力覆盖创面即可；
(5)皮瓣供区若直接缝合后张力稍大，可用三角刀片在两侧开孔减张。若直接缝合张力过大，则应植皮覆盖供区创面；
(6)术后可短期固定踝关节于中立位，避免踝关节过度跖屈导致皮瓣蒂部受压。
3.6 本研究的不足 本研究样本量较小，外踝上皮瓣是否携带腓浅神经的疗效对比仍需要进一步的大宗病例研究。此外，本研究中以下行支为蒂的外踝上动脉皮瓣例数较少，上行支与下行支皮瓣的存活率对比也需要进一步研究。微信、电话等随访方式可能影响数据采集的准确性。
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