谭 琳， 周 静， 邱乐乐
作者单位：410000 湖南，长沙江湾妇产医院(谭 琳，邱乐乐)；
231000 合肥，安徽省第二人民医院妇产科(周 静)
宫腔粘连是指子宫内膜基底层损伤引起的并发症，可由人流、诊刮、宫腔感染等引起[1]。宫腔粘连可导致子宫腔和(或)宫颈管部分或完全闭塞，进而经量减少、闭经甚至不孕，严重影响女性的生殖健康[2]。宫腔镜直视下分离切除粘连(transcervical resection adhesion,TCRA)是宫腔粘连最主要、最直接的治疗方式，可分为能量电切除和冷刀切除[3]。传统能量宫腔镜的电切除由于热损伤辐射可能会再次加重子宫内膜的损伤，而宫腔镜冷刀系统因无电、热损伤，逐渐受到妇产科医师的青睐。本研究观察2018年1月至2021年12月在我院应用“灵宝一体镜”宫腔镜系统和HEOS宫腔镜冷刀系统治疗中、重度宫腔粘连的临床效果，现报道如下。
1.1研究对象 回顾性分析2018年1月至2021年12月在安徽省第二人民医院妇科住院手术的中重度宫腔粘连患者110例患者的临床资料，其中65例采用免扩宫宫腔镜冷刀系统(灵宝一体镜)行粘连分离术(观察组)，另45例采用HEOS宫腔镜冷刀粘连分离术(对照组)。本研究宫腔粘连的中重度诊断采用美国生育协会评分标准：(1)宫腔粘连范围：<1/3为1分，1/3～2/3为2分，>2/3为4分；
(2)粘连类型：膜性粘连为1分，膜性与致密之间为2分，致密粘连为4分；
(3)月经情况：正常为0分，月经量减少为2分，闭经为4分。Ⅰ级(轻度)1～4分，Ⅱ级(中度)5～8分，Ⅲ级(重度)9～12分[4]。排除宫颈及子宫内膜恶性病变患者。观察组平均年龄(33.42±4.65)岁，平均宫腔操作次数(2.15±1.03)次，平均月经周期(29.05±7.06)d，其中宫腔粘连中度27例，重度38例。对照组平均年龄(32.52±4.57)岁，平均宫腔操作次数(2.45±1.36)次，平均月经周期(30.65±8.03)d，其中宫腔粘连中度18例，重度27例。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2手术方法
1.2.1 术前准备 于月经干净后3～7 d内择期手术，闭经者完善术前检查后择期手术。围术期阴道擦洗2 d，术前晚和术前均行阴道冲洗。对照组术前2 h阴道放置米索前列醇200 μg软化宫颈，观察组不作宫颈软化处理。
1.2.2 设备选择 观察组使用灵宝一体镜(购自湖南科迈森公司，专利号2020224720503)。该一体镜分为2种型号5Fr和7Fr，外鞘直径分别为4.9 mm和5.4 mm，见图1。对照组选择HEOS宫腔镜冷刀系统(购自法国摄普乐公司，3MM器械大冷刀)。以0.9%生理盐水作为膨宫液。
ⓐ细节图。有两种型号选择，5Fr：4.9 mm镜具有5Fr器械通道；
7Fr：5.4 mm镜具有7Fr器械通道。ⓑ整体图图1 灵宝一体镜图
1.2.3 手术步骤 全身麻醉，膀胱截石位，消毒铺巾后实施宫腔镜手术。观察组免扩宫，置入5Fr/7Fr一体镜进入宫腔，微型手术剪实施宫腔粘连分离。对照组采用扩宫棒逐号扩张宫颈，直到10号，进入操作架后，采用3 mm微型手术剪进行宫腔粘连分离。两组手术操作步骤相同，从宫颈内口开始进行冷刀“犁田式”宫腔粘连分离术直至宫底，暴露双侧输卵管开口，恢复宫腔正常形态，术中操作尽可能一次性达到完全分离粘连。手术完成后安置1枚带铜宫型节育器(购自河南雅康公司)，并注射3 ml透明质酸钠(生产厂家常州百瑞吉公司)至宫腔内，以降低术后再次粘连发生率。
1.2.4 术后干预 手术后第1天开始，服用戊酸雌二醇(补佳乐)(生产厂家北京协和药厂，国药准字号H20000031)2 mg，2次/d，连续用药21 d；
月经第16天加服地屈孕酮片(生产厂家荷兰Abbott Biologicals B.V.，国药准字号HJ20170221)10 mg，2次/d，连续口服10 d。停药等到月经复潮，并于行经第5天依据上述用药方案继续治疗1个周期。第2个周期月经干净后3～7 d返院行宫腔镜复查并去除宫内节育器。术后3个月，通过门诊或电话方式定期随访并记录术后月经量及妊娠情况。
1.3观察指标 (1)两组手术时间、术中出血量。(2)于二次宫腔镜去除宫内节育器时评估术后宫腔形态恢复情况，评估标准[5]：治愈，形态正常，内膜非常光滑，清晰看见其两侧宫角与相应输卵管开口部；
有效，形态基本正常，依然存在粘连现象，无法清晰看见其中一侧宫角与相应输卵管开口部；
无效，形态未发生明显改变。(3)月经恢复评估标准：治愈，月经量完全恢复正常；
好转，月经量较术前增加，但没有恢复完全正常；
无效，月经量未产生明显改变。(4)妊娠成功评估标准：术后监测排卵，于排卵后第14天抽血查人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)阳性。
2.1两组手术时间、术中出血量比较 观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组手术时间、术中出血量比较
2.2两组术后宫腔形态恢复情况比较 观察组术后宫腔形态恢复情况优于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 两组术后宫腔形态恢复情况比较[n(%)]
2.3两组术后月经恢复情况比较 观察组术后月经恢复情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组术后月经恢复情况比较[n(%)]
2.4两组术后妊娠率比较 观察组有生育要求52例，妊娠率为69.23%(36/52)。对照组有生育要求41例，妊娠率为39.02%(16/41)。观察组术后妊娠率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=8.486，P=0.004)。
3.1宫腔粘连可分为妊娠相关刮宫或宫腔镜手术后的原发性粘连，以及粘连松解后再次发生的继发性粘连，可能导致宫腔变形甚至消失。早期流产、诊刮术以及经宫腔镜子宫黏膜下肌瘤切除、子宫内膜息肉切除，都是宫腔粘连的常见原因[6]。宫腔粘连可导致严重的子宫内膜功能障碍，包括月经异常和不孕症，如周期性下腹痛、月经量减少、闭经、复发性流产等[7-8]。严重宫腔粘连常伴有子宫内膜萎缩，可影响胚胎着床和胎盘生长，甚至导致不孕或复发性流产。
3.2目前，宫腔粘连的治疗缺乏具体指南。已有报道多种方法可修复子宫内膜损伤和预防粘连复发，其中最常见、有效的治疗策略是TCRA，宫腔镜治疗可在直视下放大和松解粘连组织[9]。研究发现宫腔镜下粘连切除可显著降低宫腔粘连的发生率，提高妊娠率[10]。然而，术后结果可能因粘连的严重程度不同而不同，粘连越严重，分离难度越大，相关并发症风险也越大，术后恢复及妊娠结局越差。宫腔镜手术操作亦会再次导致宫腔粘连[11]，而采用灵宝一体镜和HEOS宫腔镜冷刀粘连分离术均可避免手术带来的电、热损伤。
3.3许多研究显示，临床普遍采用的TCRA治疗后宫腔粘连复发率较高，其中轻度宫腔粘连的发生率为15%～17%，而中重度宫腔粘连的发生率高达45%～55%[12-13]。考虑主要原因是电热处理是传统宫腔镜在宫腔内最常应用的方式，热辐射伴随手术操作会导致子宫内膜基底层的过度破坏，难以恢复，后期需多次进行分解粘连术，对子宫内膜生长环境产生持续严重的影响。电切手术通过能量器械电刀对子宫内膜组织产生电、热作用，会加剧体内残存子宫内膜与相应肌层的损伤，对子宫内膜血供产生影响，术后也容易出现再粘连症状，最终影响手术效果[14]。因此近年冷刀治疗宫腔粘连技术逐步代替了部分传统的宫腔镜电切技术[15]。相关临床研究已证实冷刀切除术式对宫腔息肉周边的内膜不产生电、热损伤，可以有效保护内膜，而传统电切割对息肉周边内膜组织可产生损伤，并形成瘢痕化，从而影响月经恢复[16]。本研究采用“冷刀”系统，手术安全性高，具有手术时间短、出血量少等优点。
3.4宫腔粘连传统能量电切除术或HEOS宫腔镜冷刀切除术均需扩张宫颈管直至10号扩宫棒，产生明显的宫颈机械性损伤，可能导致宫颈机能不全。另有研究发现宫颈扩张时会增加宫颈刺激，患者疼痛感加重，提高了迷走神经兴奋综合征的发生率[17]。本研究中观察组采用的“灵宝一体镜”为免扩宫宫腔镜冷刀系统，包括5Fr/7Fr两种型号，均无需扩张宫颈或仅轻度扩张宫颈，使用“冷刀犁田”法分离宫腔粘连，具有免扩宫，直视下分离宫腔粘连，无电、热损伤等优点[18]，最大限度地保护了子宫内膜，辅以术后促内膜生长治疗，可减少宫腔粘连手术次数，缩短月经恢复的时间，有利于保护患者生育能力[16，19]。另外，与使用传统宫腔镜相比，免扩宫的“灵宝一体镜”大大减少了患者的疼痛感，显著提高了患者的满意度[4，20]。本研究中观察组术后月经恢复情况优于对照组，妊娠率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但长期效果仍需进一步扩大样本量及增加随访时间加以验证。
综上所述，与HEOS宫腔镜冷刀系统相比，免扩宫宫腔镜冷刀系统治疗中重度宫腔粘连可最大限度地减少手术对患者带来的创伤，术后月经量恢复更好，妊娠率更高，更加贴近微创理念，有进一步推广意义，同时亦可应用于治疗其他宫腔疾病。
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