张 尧，李 玲
（中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004）
毕业实习是护理学专业学生走向临床岗位的重要阶段，在此阶段学生要接触患者，融入临床工作，将前期所学的理论知识转化为临床护理工作能力，培养责任感与同理心，同时也是护理教学工作的重要收尾阶段[1]。内科学在临床医学中占有十分重要的地位，同时内科学护理知识相对枯燥繁杂[2]。受新冠肺炎疫情影响，为保证防护安全性，现阶段毕业实习均改为线上授课[3]。而如何在学生不能融入临床诊疗环境及接触患者的条件下，最大限度地保证学生的毕业实习体验，充分锻炼学生的临床实践能力，提高内科学毕业实习教学质量，培养出内科学基础理论扎实、临床实践能力较强的合格护士是内科带教教师面临的重要挑战。已有研究尝试将虚拟仿真技术应用于临床医学及护理学实践教学中，尝试通过构建仿真的虚拟环境，使学生获得一种沉浸式、交互性和构想性的感官体验，以有效激发学生的学习主动性，提升学习效果[4-7]。在新冠肺炎疫情防控阶段，不能线下实习的情况下，本研究致力于探讨在护理学专业本科生内科学毕业实习中应用医学虚拟仿真实验教学平台的可行性，探索最大限度保障教学质量的线上教学模式。
1.1 对象
以2022 年1—5 月在中国医科大学附属盛京医院内科进行线上毕业实习的2019 级护理学专业本科生57 人为研究对象，随机分为两组。其中，27 人采用医学虚拟仿真实验教学平台授课（实验组），另外30 人采用传统病例示教法教学（对照组）。两组学生基本资料，包括年龄、性别无显著性差异，具有可比性（P＞0.05）。所有教师及学生自愿参与此研究。
1.2 研究方法
1.2.1 对照组 采用线上教学模式，带教教师以教学大纲要求掌握的内容为主线进行教学查房或教学小讲课，例如呼吸衰竭患者的护理、心肌梗死患者的护理等。在授课过程中，结合病例使学生掌握内科专业知识与技能学习内容。以心血管内科为例，掌握内容：（1）心血管内科常用药的名称、剂量、剂型、作用、副作用、使用方法及注意事项等相关知识；
（2）心血管内科常见病的护理常规；
（3）心血管内科常见基础及专科护理内容；
（4）心血管内科常用检查常规、标本采集和诊疗技术。
1.2.2 实验组 采用线上教学模式，带教教师使用中国医科大学实验教学中心护理学模块中的护理综合实验及护理学基础两个模块进行教学。其中护理综合实验模块提供疾病护理的综合虚拟仿真实训课程。例如，急性心肌梗死患者的护理临床处置虚拟仿真教学系统，该系统以病患实例为载体，可在实训前进行预测试以复习知识点，并在模拟实训的同时观看视频教学，体验者可进行多种疾病护理过程的虚拟现实模拟，完整地体验实际护理操作。护理学基础模块包括吸痰、静脉留置针输液、肌内注射等基础技能的虚拟仿真教学课程。最后，系统可根据学生的学习过程和结果判断其掌握情况，并进行有针对性的辅导，使学生掌握内科学专业知识与技能。
1.3 考核及评价方法
1.3.1 学习效果考核 待毕业实习所有内科学课程学习结束后，以出科考试的方式对学生进行学习效果评价。出科考试由客观题和技能操作简答题两部分组成，满分为100 分。客观题共10 道，均为选择题，每题5 分，合计50 分；
技能操作简答题包括吸痰、肌内注射、皮内注射、静脉留置针输液、胰岛素注射笔使用，根据得分点，每题10 分，共计50 分。
1.3.2 学生的教学满意度 在内科学所有毕业实习课程学习结束后，使用自制的问卷对学生进行课程满意度调查，问卷包括6个项目：（1）提高知识的趣味性；
（2）提高学习的主动性；
（3）提升动手操作能力；
（4）提升临床思维能力；
（5）有助于熟悉临床工作；
（6）总体满意度。每个项目10 分，学生根据自己的实际体会给出评分。
1.3.3 教师的教学评价 采用自制的问卷调查带教教师的教学感受。问卷由5 个项目构成，分别为：（1）教学内容的完成度；
（2）课堂气氛活跃性；
（3）学生学习的自主能动性；
（4）学生的学习兴趣；
（5）学生的临床思维能力。每个项目满分10 分，教师结合自身感受给出量化评分。
1.4 统计学分析方法
分别使用t 检验及χ2检验对计量和计数资料进行统计学分析，并采用（±s）描述结果；
P＜0.05 代表差异具有统计学意义。所有统计过程均使用SPSS 19.0 软件完成。
2.1 两组出科考试成绩比较
实验组学生出科考试的客观题、技能操作简答题和总成绩均明显高于对照组（P＜0.05）。结果表明，在疫情防控期间使用医学虚拟仿真实验教学平台授课可保证教学质量（见表1）。
表1 两组出科考试成绩比较（±s，分）Table 1 Comparison of two groups of examination results（±s，score）
表1 两组出科考试成绩比较（±s，分）Table 1 Comparison of two groups of examination results（±s，score）
实验组（n=27）对照组（n=30）组别 客观题45.19±6.59 39.83±7.36 2.828 0.007 t P技能操作简答题41.15±7.63 34.87±8.46 2.880 0.006总分86.33±9.17 74.70±9.95 4.595 0.000
2.2 两组学生的教学满意度比较
共发放满意度调查问卷57 份，回收57 份，有效回收率为100%。应用医学虚拟仿真实验教学平台可显著提高护理学专业本科生对毕业实习教学的满意度，实验组提高知识的趣味性，提高学习的主动性、动手操作能力和临床思维能力的评分及总体满意度比对照组高（P＜0.05），见表2。
表2 两组的教学满意度比较（±s，分）Table 2 Comparison of teaching satisfaction between two groups（±s，score）
表2 两组的教学满意度比较（±s，分）Table 2 Comparison of teaching satisfaction between two groups（±s，score）
t P提高知识的趣味性提高学习的主动性提升动手操作能力提升临床思维能力有助于熟悉临床工作总体满意度项目 实验组（n=27）8.41±1.10 8.52±0.83 8.07±1.18 7.41±1.31 7.67±1.66 7.93±1.21对照组（n=30）7.43±1.28 8.03±0.84 7.17±1.24 6.33±1.45 6.73±1.50 7.03±1.17 3.009 2.153 2.768 2.874 2.191 2.776 0.004 0.036 0.008 0.006 0.033 0.008
2.3 教师的教学评价比较
从教师角度出发的调查结果表明，两组教师均能按要求完成教学内容的讲授；
但使用医学虚拟仿真实验教学平台可显著提高课堂气氛活跃性、学生学习的自主能动性、学生的学习兴趣以及临床思维能力（P＜0.05），见表3。
表3 教师对两组教学的评价比较（±s，分）Table 3 Comparison of teachers′ evaluation on two groups of teaching（±s，score）
表3 教师对两组教学的评价比较（±s，分）Table 3 Comparison of teachers′ evaluation on two groups of teaching（±s，score）
项目 实验组（n=5）10.00±0.00 9.20±0.75 9.40±0.80 8.80±1.17 8.80±0.75 t P教学内容的完成度课堂气氛活跃性学生学习的自主能动性学生的学习兴趣学生的临床思维能力对照组（n=5）10.00±0.00 7.00±1.41 7.40±1.20 6.60±1.36 7.60±0.49--2.750 2.774 2.460 2.683 0.025 0.024 0.039 0.028
新冠肺炎疫情的流行与反复严重影响教学工作的正常开展，对临床实践性要求相对较高的医学教育影响更甚[3]。经过3年的理论知识学习，护理学专业本科生在大学的最后一年需要走进医院开始毕业实习，毕业实习是护理学专业学生将书本中的理论知识与临床实践融合的路径，也是锻炼其临床护理工作能力的重要阶段，是其将来成为一名优秀临床护师的关键阶段[1]。疫情对医学实习教学造成了严重影响，临床见习科室或操作场所出于安全性及防护性考虑，护理学专业本科生毕业实习只能采用线上方式。内科系统疾病对于首次参与临床实习的护理学专业学生来说，知识相对繁杂，若教学方法不当，易使学生感到枯燥乏味，影响其学习积极性以及学习兴趣[2]。尤其在线上教学中，若学生的自律性较差、自主学习意识与学习积极性不高，会严重影响其学习效率[3，8]。因此，应探索疫情阶段护理学专业本科生毕业实习新型教学模式迫在眉睫。
3.1 引入医学虚拟仿真实验教学平台有助于提升毕业实习教学效果
教育的进步得益于科技的发展，虚拟仿真技术作为新型教学媒体，因其独特的沉浸感、交互性和构想性优势，能够为学生营造一种虚拟仿真的学习情境，近年来在各大临床院校医学课程教学中广受欢迎，尤其在医学实践教育领域取得良好的教学效果[4-7]。医学虚拟仿真实验教学平台已被应用于多个学科领域的护理学实践教学，对学生的学习效率及学习兴趣提升均有明显的促进作用[9-11]。本研究比较了在护理学专业本科生内科毕业实习中使用医学虚拟仿真实验教学平台线上授课与常规线上示教教学的效果及满意度。虚拟仿真技术因其技术特点，可通过虚拟环境的感官刺激为学生带来身临其境的感官体验[4-5]，这恰恰可以为学生提供线上“亲身”实习的机会。在本研究中，我们使用了中国医科大学实验教学中心护理学模块中的护理综合实验及护理学基础两个模块进行线上教学。其中护理综合实验模块提供多个内科学疾病的护理综合虚拟仿真实训课程，护生可在线进行多种疾病护理过程的虚拟现实模拟，完整地“实践”实际护理操作；
另外，护理学基础模块包括吸痰、静脉留置针输液、肌内注射等基础技能的虚拟仿真教学，弥补了传统教学中学生动手操作机会少的不足，对于难度较高的技能操作可重复练习，提高熟练程度。最后，系统可根据学生的学习过程和结果判断其掌握情况，并进行有针对性的辅导，完善操作细节。研究结果提示，相较于常规线上病例示教法，在毕业实习中应用医学虚拟仿真实验教学平台可明显提高学生学习效果，并且在保证授课场所安全性与防护性的同时，有助于达成与线下实习等效的教学目标。
3.2 医学虚拟仿真实验教学平台有助于提高学生的自主学习能力，提升教学满意度
护理学专业毕业实习多采用传统教学方法，多年来停留在旁观和教师口头讲述、操作示范的阶段，实习过程以教师为主导，学生参与度差，不仅无法激发学生的学习兴趣，而且缺乏学生亲身实践及反复练习的学习机会[1]；
疫情期间的线上教学模式更是进一步加大了毕业实习的难度。而基于虚拟仿真技术的教学模式可通过计算机还原临床实习接触患者的场景及实践操作的细节步骤，教学平台的仿真性和精良的程序制作可提供逼真的视觉、听觉效果，具有强烈的实体感，使学生“身临其境”，这些优势提升了学生在毕业实习线上课堂中的参与感和体验感，进而激发学习欲望，同时降低医学知识的抽象性，进一步提升教学效率与学习效果[10]。已有研究发现在护理学专业本科生手术室毕业实习中应用虚拟现实技术可显著提高教学效果，而且学生对于虚拟现实系统的使用方便性，及其对提高操作技能熟练程度和激发学习兴趣等方面的作用均表示认可[4]。另有研究探索了虚拟仿真训练在基础护理学教学中的应用，同样可以显著提升学生的学习主动性和兴趣度，同时有助于锻炼护理学专业学生的医学实践操作技能[12]。在本研究中，除了学习效果的提升，实验组在提高知识的趣味性，提升学习主动性、动手操作能力和临床思维能力，有助于熟悉临床工作及总体满意度方面均明显优于对照组（P＜0.05）；
另外，站在带教教师角度，虽然两组教师均能按教学要求完成教学内容的讲授，但使用医学虚拟仿真实验教学平台进行授课可显著提高课堂气氛活跃性、学生学习的自主能动性、学习兴趣以及临床思维能力。因此，综合学生和带教教师的反馈，说明使用医学虚拟仿真实验教学平台授课不仅有助于提升学生学习兴趣及学习积极性，同时有助于学生临床分析能力及操作技能的锻炼。
3.3 医学虚拟仿真实验教学平台在护理学专业学生线上毕业实习中应用的局限性
应用医学虚拟仿真实验教学平台，不仅在护理学专业线上毕业实习教学中大幅度提升了学生的学习效果和教学效率，帮助其熟练掌握各种临床操作技能，更是注重培养学生的临床分析能力，帮助学生完成从护理专业学生到临床护师的过渡[10]。医学虚拟仿真实验教学平台全天候开放，不受时间和空间的限制，且具有便捷、共享性强等优势[5-6]，但其在教学中的应用仍有一定的局限性。（1）医学虚拟仿真实验教学平台对同时上线练习的人数有一定要求，如人数过多可能造成系统卡顿，影响使用体验；
另外学生过多，教师不能同时及时指导和纠错，易造成课堂秩序混乱，因此对课堂的学生数量有一定限制，更适合中小班教学。（2）教师使用医学虚拟仿真实验教学平台授课的经验不足，加之未经过系统化培训，部分教师可能排斥这种新的教学模式，更习惯使用已熟练掌握的传统教学模式，因此需要教师具备较高的学习能力和信息化素养。（3）应用虚拟仿真实验教学平台授课将课堂还给学生，教师由主导者转变为课程教学中的辅助者，这就要求教师具有较强的课堂组织能力和丰富的知识储备，能做到适时的引导、纠错和归纳总结，不遗漏知识点和关键点。（4）本教学模式需要学生使用在线软件，学生网课的场所（家中或宿舍）需要具备联网条件，同时要求学生具备线上软件使用能力，否则会影响医学虚拟仿真实验教学的顺利开展。（5）线上授课模式的教学效果很大程度取决于学生的自律性及学习积极性，医学虚拟仿真实验教学平台对出勤率的考核机制有待进一步完善。
新冠肺炎疫情防控期间，将医学虚拟仿真实验教学平台应用于护理学专业本科生内科学毕业实习线上教学中，在保证安全性的同时，可实现线上教学与线下学习等效，锻炼学生临床技能，培养临床思维。
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