王春晓，毛瑞君，赵希高，黄 峰，张炜剑
布鲁氏菌病(Brucellosis)，又称布病、布氏杆菌病，是由布鲁氏杆菌引起的人畜共患乙类传染病。主要通过消化道、气溶胶和皮肤黏膜的接触传播[1]，常见传播路径包括动物之间、动物到人，人间传播罕见，仅见孕妇传给婴幼儿的个案报道[2]。人群对布鲁氏菌普遍敏感，感染者多见于畜牧业从业人员，如屠宰场工人、挤奶工等与牲畜接触的群体[3]。近年来，布鲁氏菌感染呈上升趋势，全球每年新确诊病例达50余万[4]；
在我国，布鲁氏菌病发病率由2005年的1.40/10万增长到2020年的3.37/10万，感染区域亦从北方畜牧区扩展到东南沿海地区，非牧区散发流行越来越多[5,6]，危害不容忽视。该病患者常多系统受累，临床表现呈明显多样性，及时准确诊断布鲁氏菌病始终是临床医师面临的挑战。本文报道1例以胸锁关节受累为首要表现的布鲁氏菌病病例，以期有助于临床医师对该病的认知。
患者，男，57岁，汉族，主因“双侧肩胛及胸锁关节反复疼痛伴间断性发热20余天”于2019-07-29入院。患者发热伴畏寒、寒战、乏力，体温在37.5～39.0 ℃波动，院外自服抗炎及退热药物(头孢呋辛，布洛芬)治疗，效果不明显。入院查体，一般情况可，体温36.5 ℃，脉搏78次/min，呼吸18次/min，血压130/80 mmHg，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未见明显异常，腹部平软，无压痛反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲征(-)。胸骨上缘，双侧锁骨及胸锁关节周围软组织肿胀，皮色正常，皮温稍高，压痛明显。双上肢前屈及背伸运动部分受限。既往体健，否认外地及疫区旅居史，否认传染病接触史。
胸部CT：双侧胸锁关节周围积液，左侧明显，双肺多发纤维灶；
胸部MR：双侧胸锁关节肥大，T2-FS骨髓信号不均匀增高，胸骨柄局部囊样变，关节腔见水样信号，左侧明显并见多个小囊，较大者向前缘呈囊样膨隆，关节周围软组织增厚，临床印象为双侧胸锁关节炎、滑膜炎、关节腔积液(图1)。
实验室常规检查：白细胞15.12×109/L，中性粒细胞10.8×109/L，血小板282×109/L，血红蛋白126 g/L， C-反应蛋白147.04 mg/L，红细胞沉降率72 mm/h，尿酸253 μmol/L。免疫学检查：类风湿因子4.3 U/ml，抗“O”26.1 U/ml，HLA-B27阳性，自身免疫抗体15项阴性。病原学检查：结核杆菌抗体，乙肝、梅毒及艾滋病筛查均为阴性。
入院当日给予头孢米诺(2 g,静脉滴入，2次/d)+左氧氟沙星(0.6 g, 静脉滴入，1次/d)抗感染治疗，非甾体抗炎药物退热处理。入院第2天行左侧胸锁关节穿刺术，抽出化脓性白色积液约1 ml,留样并行细菌培养。7 d后关节腔积液细菌培养显示布鲁氏菌生长。追问病史，患者近6个月饲养牲畜，有山羊接触史。综合临床表现、病灶穿刺液布鲁氏菌培养阳性[7]，经多科会诊，明确诊断，转入本地区传染病医院治疗。2019-11-25随访，患者经系统治疗症状消失，临床治愈，恢复正常生活。
图1 以胸锁关节受累为首要表现的布鲁氏菌病胸部MR
布鲁氏菌是一类需氧革兰氏阴性杆菌，无鞭毛，不形成芽孢，一般无荚膜，光滑型菌可有微荚膜，细胞内寄生。对低温抵抗力强，对热抵抗力弱，一般含氯消毒剂能很快将其杀死，在土壤、水中和动物毛皮上可存活数月。分为6个种，20个生物型，我国主要流行羊、牛、猪三种布鲁氏菌，其中羊布鲁氏菌(Br.melitensis)最为多见[8]。
布鲁氏菌进入人体后，被吞噬细胞(中性粒细胞、巨噬细胞)吞噬，进入淋巴结生长繁殖，形成初次病灶，2～3周后受感染细胞破裂释放细菌体进入循环产生菌血症，继之进入全身网状内皮系统(reticulo-endothelial system, RES)生长，形成新的感染灶,菌体成熟后再次入血，再次进入RES，如此反复多次，多次引起菌血症和急性临床症状，典型表现为波浪状热型[9]。此外，布鲁氏菌内毒素和菌体抗原可诱导人体过敏，产生各种变态反应性病变。布鲁氏菌病可累及多个器官或系统，临床表现呈多样性，变化多端[10，11],主要以长期发热、多汗、乏力、关节疼痛、肝脾及淋巴结大为特点，病情常常迁延不愈，反复发作，向慢性化发展，引起严重的并发症或后遗症[11]。骨关节损伤是布鲁氏菌病除发热外最常见临床症状，10%～85%的患者出现骨关节受累[12],根据骨关节受累部位不同具有多种表现，如骶髂炎、脊柱炎、椎间盘炎、骨髓炎、滑囊炎、腱鞘炎、周围关节炎等。其中骶髂(高达80%)和脊柱关节(高达54%)是最常见的两个感染部位。周围关节炎主要见于负重膝关节、髋关节及踝关节等大关节，占14%～26%[13]。
本例以胸锁关节肿痛为首要症状就诊，较为少见。临床上，胸锁关节病变并不多见，常见病因包括以下几个方面：(1)胸锁关节化脓性感染，占关节感染的0.5%～1.0%，多见于静脉药物滥用及锁骨下静脉留置导管的患者，致病菌主要是金黄色葡萄球菌与铜绿假单胞菌[14]；
(2)胸锁关节结核，一般无全身症状，通常表现为局部无痛性的肿块，随病情进展可形成窦道或寒性脓肿[15]；
(3)胸锁关节骨软骨炎，以骨骼或干骺部骨软骨的局部缺血坏死为特征，CT检查可鉴别；
(4)类风湿胸锁关节炎，常同时伴有多个小关节疼痛、肿胀和晨僵，类风湿因子及CCP抗体阳性,既往病史多较为明确；
(5)风湿免疫性胸锁关节炎血清阴性脊柱关节病是一组慢性炎症性的风湿疾病，HLA-B27阳性，多累及脊柱和骶髂关节，伴有腊肠趾和附着点炎，受累部位的疼痛(主要是炎性腰背痛)有休息后加重，活动后减轻的特点，与布鲁氏菌病持续机械性疼痛不同，其中的反应性关节炎发病前常存在泌尿系及肠道前驱感染史。强直性脊柱炎患者中HLA-B27阳性率占90%。本例虽有HLA-B27阳性但无慢性炎症性腰背痛，无脊柱和骶髂关节受累，无附着点炎等表现，与强直性脊柱炎不符。SAPHO 综合征特异性累及胸锁关节，但该病常伴随脓疱病、痤疮样改变为主的皮损及多部位骨肥厚征象，核素显像可见特征性的胸肋锁骨区牛头状核素聚集，有诊断价值[16]。单纯布鲁氏菌病胸锁关节病变临床缺乏特异性，诊断与鉴别十分困难，必须结合临床特征、病史和辅助检查综合分析，特别是特异性病原学检查，一般临床筛检多采用虎红平板凝集试验(RBPT)和(或)试管凝集试验(SAT)。
本例病程短，临床症状、实验室及影像学检查均未显示特异性改变，受累关节穿刺液布鲁氏菌培养阳性，追问接触史既往有较长时间牲畜接触，诊断明确。从诊断上看，对于布鲁氏菌病，详细询问病史和传染病接触史至关重要，食用未经巴氏消毒的奶制品等都为疾病诊断提供思路，尤其是非牧区患者的牲畜接触史。此外，病原学诊断是传染病诊疗的基础，及时进行组织分离培养、特异性抗原抗体检测、PCR基因序列分析明确病原菌是布鲁氏菌病诊断的关键。布鲁氏菌病临床表现多样多变，胸锁关节受累少见，通过该病例的报道，希望引起临床医师对布鲁氏菌病胸锁关节受累的重视，深化对该病临床特征的认识，进一步提高诊疗水平。
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