郭佳鑫，孟杰
（锦州医科大学，辽宁 锦州 121002）
突发的新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）给全球公共卫生安全和人民身体健康带来了巨大挑战[1]。可以说，新冠肺炎是近百年来人类遭遇的影响范围最广的全球性大流行病[3]。面对这场全球公共卫生危机，中国政府坚持“动态清零”总方针，坚持“生命至上”，取得了显著的防控成效。然而，在有序开展防疫措施阶段，尤其是疫情防控各项工作环节中，难免面临诸多的公共卫生伦理问题。从源头上识别、思考、探究这些伦理问题并进行全面梳理，提出行之有效的伦理对策，促进疫情防控工作效率逐步提升是非常必要的。[2]
1.个体权利与公共善的价值博弈。新冠肺炎疫情暴发初期，因疾病的不可预知性、高度风险性、急速传播性等特点致使众多健康个体在较短时间内被感染。在尚无特效药物情况下，隔离不失为控制疫情蔓延的一种有效干预手段。但其在给人们带来益处的同时，也因本身具有的强制属性，导致在现实应用中极易产生个人权利与公共善的紧张关系。
个人权利中的自由是人类自启蒙时代以来就确立起的基本价值之一，关涉到人的尊严存在与否。然而，传染病防控阶段，公共善往往置于个人自由之上。个体的行动自由强制性地被“他人决定和干涉”，个体的社会交往自由也被迫受到消减和限缩。更确切地说，一旦传染病患者需要通过医学观察或完全隔离等方式进行评估诊断，其原有的行动轨迹、生活规律将发生转换，交往范围被局限，并逐步在自我感知、社会舆论中体验到疏离感，日常出行和交往性活动显著减少[4]，甚至趋近于零。从这一角度出发，似乎隔离干预措施限制了人群的双重自由，二者呈现为一对不可调和的尖锐矛盾。但隔离与自由是互为共生的和谐关系。因隔离基于公共健康的价值取向，而公共健康与个人自由又具有内在的一致性[5]。归根结底，人作为社会性动物，难以脱离社群孤立生存延续，社群长期稳定的发展离不开公共健康基础，故此其总是有利于人群组成部分的个体安康和个体自由。
同时，从长远利益考虑，隔离措施尽管以少数人自由权利的丧失作为代价，换取的却是传染病被迅速遏制或消灭，有益于社会整体安全，有益于公共善的达成，符合公共卫生伦理中的效用原则。此外，限制传染病患者自由的隔离本身也是一种医疗行为。在减小传染病扩散概率的同时，为患病人群提供更适宜的治疗环境，获得更高的生命保障，避免陷入更为严重的健康风险漩涡。在这一点上，个体权利与公共善实现了高度统一。
2.新冠患者与非疫患者的医疗保障纷争。医疗卫生资源是国家的稀缺资源，卫生资源的公正分配是实现公共卫生目标的前提条件，更是保障人民健康的核心要素。然而，在新冠肺炎疫情蔓延阶段，由于卫生资源前期储备不足，加之短期内传染病群体规模迅速扩大化，以致对医疗物资的需求急剧增加，间或造成“医疗挤兑”困境。因为在疫情大流行期间，无论医务人员采取多么恰当、公正的分配，总会出现一小部分群体错失医疗资源而无法获得救治的惨痛灾难[6]。所以，在资源受限的制约下，如何保证公正合理分配、减缓患病人群就医阻碍、保护个人及人群健康就显得愈发重要。
新冠传播早期，就明显暴露出医疗资源分配不均、不及的问题。这种现象主要体现在稀缺资源的安排使用方面，如针对传染病群体、非传染病群体（弱势易感人群、急重症人群、轻型炎症人群）等不同群体如何进行ECMO（体外膜肺氧合机）/床位等设备的分配？危急关头，谁有权优先使用？究竟是以新冠传染病群体为主导还是以非疫患者群体为核心？是依照病情严重程度抑或依据传播范围设置优先排序？还是根据先到先得或随机分配原则直接分配给前来就医的患者？哪种分配方式更合乎伦理、更符合实际需求、更能得到患者认可。这是需要医务人员、卫生行政管理人员等决策者亟待解决的问题。
针对此类问题，以伊齐基尔·伊曼纽尔等为代表的学者，事先已经构建出一套较为完备的医疗资源分配伦理框架。他们将效用最大化作为框架基础，以平等待人、提升和奖励工具价值及赋予境况最差者优先作为框架内里的填充。可见对于伊曼纽尔等人而言，效用最大化抑或延长生命被置于稀缺资源分配中的顶层位置。尽管效用最大化主张确实与绝大多数人的道德直觉相一致，却也在所难免地带有后果功利之蕴意。当权衡“救命”与“延寿”之冲突时，可能无法确保生命的神圣性价值[7]。纵然添加了“机会平等原则”和“脆弱人群差异原则”作为补充，但在现实分配适用性方面仍旧存在缺陷。或许，在以效用和公平为医疗决策的核心原则下，也应将是否有益于提高人群生命质量、维护更多数人生命健康和减少可避免的医疗冲突等因素考虑在内。
3.疫苗犹豫与群体免疫的伦理反思。新冠肺炎主要通过呼吸道飞沫、气溶胶或接触等途径传播，人群普遍易感。为降低潜在的感染风险，提高生存率和治愈率，疫苗免疫接种被广泛应用。迄今为止，世界上已有超过60%的人口——48 亿人接种了至少一种疫苗（20 多种疫苗中的一种），接种新冠疫苗总量远超100 亿[8]。
但在疫苗产量、储备充足的前提下，仍有少数人出于风险规避、价值偏差、利己心理等缘故，持犹豫等待或拒绝接种态度。造成此类态度的原因在于，他们中的一部分人认为，当群体免疫规模尚未形成时，个人无论接种疫苗与否，他人感染风险的概率都很高，故此可忽略不计[9]；
而当达成群体免疫后，更不应强制他人接种疫苗。因为个人不接种疫苗对他人造成的影响同样微乎其微，所以“免费搭乘便车”行为是可被接受的。甚至，还有一部分人产生了“自然的”群体免疫难道无法自发形成、接种疫苗是否是实现群体免疫必要途径的质疑？
综上所述，仿佛萌生出个人没有接种疫苗道德义务的错觉。然则，在构建群体免疫的过程中，每一个人的不接种行为都会无故增加对他人的伤害，任何个体自觉接受疫苗接种的行为都至关重要。而那些少数人提倡的所谓通过“自然的”群体免疫方法，则是让人群直接暴露在病毒中，使人群中的部分个体自发获得抗体，其余脆弱个体会因无法承受病毒侵袭死亡。最终随着脆弱人群被筛除，获取抗体的人群整体能力增强，产生与接种疫苗相类似的群体免疫效果。实际上，这种对于弱势群体不公正的自然免疫行为，不仅难以在道德上获得公众认可，在现实中亦很难达成。
因而，在这种情境下，疫苗接种可谓是最为便捷有利的干预措施。接种疫苗可在两方面受益：其一，针对接种个体，提高其对特定疾病的免疫水平，保护生命健康；
其二，降低流行病的传播概率，在健康基础上提高人群（包括未接种人员）的普遍抵抗疾病能力。换句话说，接种既可使个体潜在受益，也可使人群整体受益，但所需承担的风险极小。由此，依靠效用原则和最小侵害原则的有力支持，自觉接种疫苗具有道德上的正当性，社会个体应当主动履行接种义务。
1.完善传染病隔离的公共卫生伦理建设。在新冠肺炎传播期间，完善隔离的公共卫生伦理体系是决定疫情防控获得成效的关键步骤，因此，需要多方共同努力。关于传染病隔离政策制定方面，组织各行业专家审慎评估隔离的风险——受益成本。在判断隔离是最优方式后，以“最小侵害”原则作为行动准则，设置相应的隔离实施及解除标准，并依据不同时期新冠肺炎的感染范围、传播途径、患病人群等基本情况，及时调整与之相符的合比例的隔离方案。杜绝“简单化”“一刀切”“层层加码”的恶性隔离，避免对公民的自由权利造成二次伤害；
关于传染病隔离基层防控人员权利行使方面，着力提升广大基层执法人员的疫情管控工作技能、伦理决策能力及应变能力。基层执法人员是防疫过程中的守门员和落实者。但在防疫阶段，总会出现诸如某基层人员过度执法或执行不到位的事件，致使政府公信力逐步下降，造成负面的群众影响。因此，有必要对执法人员加强培训，组织集中学习《传染病防治法实施办法》 《突发公共卫生事件应对法》 《公共场所卫生管理条例》等法律法规[10]，强化基层人员妥善解决各种矛盾冲突的能力，进而提高隔离工作效率。
关于传染病被隔离人群，要充分履行告知义务，使他们享有绝对的知情同意权。即在被确定实施隔离前，向这部分人群明晰隔离理由、隔离期限、三餐供给以及所处环境安全性等相应信息，消解被隔离者的后顾之忧。与此同时，在隔离阶段最大程度地保护隔离患者的身心健康并施以亲切的人文关怀。具体而言，可在隔离场所设置可供娱乐的设施、开通心理援助热线、提供医疗服务补贴等福利待遇。必须明确，在公共卫生行动中，被隔离个体或群体均属于为了大局利益做出一定牺牲的社会成员，他们应当被妥善安置。这不仅有助于遏制逃避隔离或逃避就医等不良事件的发生，更是基于正义行为的现实馈赠和公正社会的有力维持。
2.设置突发公共卫生事件中稀缺医疗资源的紧急分配方案。突发重大公共卫生事件背景下，谈及稀缺医疗资源的分配问题，首先映射到人们脑海中的观念便是“公正”。诚然，在新冠疫情初发阶段，全国医疗卫生资源陷入明显供不应求的窘迫境地。因而，匮乏资源的恰当使用和分配格外重要。“公正”原则无疑能够为其合理分配提供有效思路。何谓“公正”，实质是指公平分担资源、受益与风险。事实上，分配公正不仅攸关公共卫生事业的诚信和效用，更攸关社会正义[11]。在实践中，想要保证公正地分配匮乏的医疗资源，首先，需要预先制定一个适用于流行病大暴发时期匮乏资源的分配计划。如明确分配医疗资源的标准、种类以及能够获取优先资源的人群；
其次，分配信息的决策过程中应当尽量保持公开透明，扩大公众参与讨论范围。以此保障公众的依从性及计划的可行性；
最后，确保分配计划的客观性与灵活性。当现有的分配计划难以满足当前防控目的时，就需要对分配计划进行适时调整。
当然，除了设置相对公平的分配计划方案，选定分配的优先次序也同样重要。在优先次序的设定中，稀缺资源的效用最大化通常被列为首选原则。换言之，类似延长生存时间、生存质量、剩余价值、预后结局等因素往往视为效用发挥的预判标准。虽然，这些医学指征能够使产生的健康总体净收益最大，但是难以关切到弱势群体中的老年患者，容易构成不公正的“年龄歧视”嫌疑。所以，在“效用原则”的考量之外，境况最差者应当被优先关注。众所周知，老孕幼等弱势群体是传染病的易感人群，给予这部分人群优先分配防护设备或优先救治的权利，能够极大降低疾病的感染风险概率。从长远分析，对于稀缺资源的使用更为有利。
尽管从伦理学视角我们可以运用某些伦理原则或设定优先次序去解决匮乏资源的分配，但在现实应用中，无法化解资源分配的应对困难。因此，从“开源节流”的开源方向进行思索，不妨也是一条有效路径。体现在医疗卫生资源的配置和建设两方面。就配置而言，适度建立“平战结合”的综合医院或方舱医院，使其兼备常规和应急双重功能，对于“医疗挤兑”现象的缓解大有裨益；
就公共卫生服务体系建设而言，落实推广“医联体”“医共体”“分级诊疗”体系，能够进一步促进卫生资源的高效运用。
3.多样化举措提高免疫接种认知及服务可及性。目前，我国新冠肺炎疫苗接种工作成绩斐然。据疾病预防控制局统计，截至2022 年6 月13 日，全国累计报告接种超33.9 亿剂次。从大数据上看，疫苗接种整体完成数量已达较高值。但由于新冠病毒的持续变异，导致接种疫苗在安全指数、保护时效、不良反应等方面面临多重考验。这些不确定因素的存在，常常使得公民在接种疫苗时显露出犹豫或恐惧态度，更使得基层防控人员难以推进接种工作稳步开展。
基于此，采取多样化举措提高公民免疫接种认知及优化服务可及性，是顺畅展开疫苗接种的首要前提，亦是走向群体免疫的必经之路。针对提高认知方面可加大疫苗教育宣传力度。分发印有疫苗接种流程、接种益处的宣传单；
多渠道公布疫苗实验效果、接种现状等真实数据；
采用激励政策邀请民众参与疫苗接种讲座等方式，引导公民树立自愿接种的积极态度。在提高服务可及性和公平性方面，可通过完善医防协同、做好重点人群管理、拓展医疗服务接种服务等方式达到较好效果。譬如设立老年人、婴幼儿、急重症人群接种“绿色通道”，扩充移动式接种车覆盖面积，做好特殊人群观察随访及接种后现场留观等，减轻国民的思想顾虑，从而提高全民疫苗接种率。
我们需要知晓，个人纵然有权在接受或拒绝疫苗两种选项中进行抉择，但拒绝疫苗接种行为本身（除身体原因无法接种）是一种对自身和他人健康不负责任的非道德行为。从预防伤害和对他者公平的角度，免疫接种理应成为一项主动义务。何况在新冠肺炎这场没有硝烟的战场里，个体已不再是独立的原子，而将通过相互扶持与相互联系形成一个紧密相连、患难与共的健康共同体。所以，为了自身健康和他人健康，疫苗接种应该成为公民自觉的常态化行为。
综上所述，面对新冠肺炎重大疫情危机，政府始终坚持“以人民为中心”。采取了全面严格又不失人道关怀的防控措施，有力切断了病毒传播链条。但在疫情防控逐渐向好的形势下，伴随而来的伦理问题不可忽视。主要涉及个人自由、资源分配、疫苗犹豫等问题，以上种种问题单纯依靠医疗与技术手段已经无法解决，需要在以公共健康伦理为指导的策略基础上加以实践。充分运用最小侵害、公正、效用等原则，通过完善传染病隔离的公共卫生伦理建设、设置稀缺医疗资源的紧急分配方案、提升公众免疫接种认知水平等举措，进一步为疫情防控过程中出现的诸多难题提供解决思路，从而探索出一条符合我国国情、面向实际生活、遵循公共卫生伦理的新道路，助推国家公共卫生治理体系与治理能力的现代化进程[12]。
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